Приложение. Выписка из реестра муниципального имущества об объекте учета муниципального имущества

Приложение
к порядку

                                ВЫПИСКА N______

                из реестра муниципального имущества об объекте

                        учета муниципального имущества

                       на "____" ______________ 20___г.

     Орган местного самоуправления,  уполномоченный  на  ведение  реестра

муниципального имущества ________________________________________________

                          (наименование органа местного самоуправления,

                                уполномоченного на ведение реестра

                                    муниципального имущества)

Заявитель _______________________________________________________________

             (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                          (при наличии) физического лица)

     1. Сведения об объекте муниципального имущества

Вид и наименование объекта учета ________________________________________

Реестровый номер

Дата присвоения

Наименования сведений	Значения сведений
1	2

     2. Информация об изменении сведений об объекте учета  муниципального

имущества

Наименование изменения	Значение сведений	Дата изменения
1	2	3

                      ОТМЕТКА О ПОДТВЕРЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ,

                       СОДЕРЖАЩИХСЯ В НАСТОЯЩЕЙ ВЫПИСКЕ

Ответственный

исполнитель: _______________________ _____________ ______________________

                    (должность)        (подпись)   (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20___ г.