Приложение N 11. Форма заявления о выдаче дубликата документа, являющегося результатом предоставления муниципальной услуги

Приложение N 11
к Административному регламенту

Форма заявления
о выдаче дубликата документа, являющегося результатом предоставления муниципальной услуги

                               кому

                  _________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

                            от кого:

                  _________________________________

         (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

                  _________________________________

                  _________________________________

         (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

         _________________________________________________

         _________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

             данные документа, удостоверяющего личность,

              контактный телефон, адрес электронной почты,

                 адрес регистрации, адрес фактического

                   проживания уполномоченного лица

          ________________________________________________

                   (данные представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа

                Прошу выдать дубликат следующего документа:

                 _____________________________________ N

                   ______ от _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ______________ ______________

     дата (подпись, ФИО)