Приложение 1. Выписка из реестра муниципального имущества об объекте учета муниципального имущества

Приложение 1
к Административному регламенту

ФОРМА

(Оформляется на официальном бланке Администрации)

                                     Кому: ______________________________

                                             (ФИО (последнее при наличии)

                                        физического лица, индивидуального

                                               предпринимателя или полное

                                          наименование юридического лица)

ВЫПИСКА N______
из реестра муниципального имущества об объекте
учета муниципального имущества
на "____"______________20___г.

Орган  местного   самоуправления,  уполномоченный  на   ведение   реестра

муниципального имущества ________________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления,

уполномоченного на ведение реестра муниципального имущества)

Заявитель _______________________________________________________________

           (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                   (при наличии) физического лица)

1. Сведения об объекте муниципального имущества

Вид и наименование объекта учета_________________________________________

Реестровый номер

Дата присвоения

Наименования сведений	Значения сведений
1	2

2. Информация об изменении сведений об объекте учета муниципального имущества

Наименование изменения	Значение сведений	Дата изменения
1	2	3

ОТМЕТКА О ПОДТВЕРЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В НАСТОЯЩЕЙ ВЫПИСКЕ

Ответственный

исполнитель: _____________ _____________ ____________________________

       (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)

"____"______________20__ г.