Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Кизильского муниципального района Челябинской области от 1 октября 2019 г. N 1435 "Об утверждении Порядка предоставления продуктовых наборов в Кизильском муниципальном районе" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок предоставления продуктовых наборов в Кизильском муниципальном районе
- Приложение N 3. Акт Материально-бытового обследования
Приложение N 3. Акт Материально-бытового обследования
Приложение N 3
к Порядку
КОМПЛЕКСНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
Кизильского муниципального района
Акт
Материально-бытового обследования
(для оценки нуждаемости гражданина в срочном социальном обслуживании)
Фамилия __________________ имя ____________ отчество ____________________
Дата рождения "__" _____________ _____ г., полных лет____________________
Категория _______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства, пребывания (нужное подчеркнуть)___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживании
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Инвалидность _________________ Срок инвалидности (бессрочно/до) _________
______________
Данные о родственниках и (или) членах семьи, проживающих совместно:
|
Ф.И.О. |
Год рождения |
Родственные отношения |
Место работы |
Сведения о доходах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий доход семьи _______________ Среднедушевой доход семьи _____________
Льготы, предоставляемые семье
_________________________________________________________________________
Описание материально-бытового положения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Социальная характеристика семьи
_________________________________________________________________________
Наличие обстоятельств для оказания социального обслуживания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Виды социальной помощи, оказанной в текущем году:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акт материально-бытового обследования составлен специалистами КЦСОН
_________________________________________________________________________
(должность специалиста, фамилия, инициалы, подпись специалиста КЦСОН)
Акт составлен: "__" __________________ 20__ г.
Заключение директора комплексного центра социального обслуживания
населения о нуждаемости в предоставлении срочного социального
обслуживания
_________________________________________________________________________
Заключение составлено: "__" ________________ 20__ г.
Директор МУ "КЦСОН"
Кизильского муниципального района ____________ __________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.