Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в
связи с продлением срока действия
такого разрешения"

                                                          Форма документа

                                    Главе Мичуринского

                                    муниципального округа

                                    Заявитель ___________________________

                                    _____________________________________

                                        (для физических  лиц: Ф.И.О.,

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспортные данные, для

                                    юридических лиц:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    наименование, организационно-правовая

                                    форма

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс и

                                    адрес проживания

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (места нахождения),

                                    Тел. ________________________________

                                    e-mail ______________________________

                                Заявление                                

                  о выдаче разрешения  на строительство                  

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

                   (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

(наименование документа)

__________________________________ от "____"________________ г. N _______

     Градостроительный план земельного участка от "____"_________________

20 ___ г. N ________

     Проект  планировки    территории,   проект   межевания   территории,

утверждены: _____________________________________________________________

(указываются реквизиты  проекта  планировки  территории  и (или)  проекта

межевания     территории   -  в    случаях,    предусмотренных  пунктом 2

части  7  статьи  51  Градостроительного кодекса Российской Федерации)

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

   (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. руководителя,  номер телефона)

     Положительное  заключение  государственной  экспертизы  получено  за

N ________ от "___" _____________ г.

     Дополнительно информирую:

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом ______

                                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "_____" __________ 20 ____ г. N ___________

     Обязуюсь обо всех изменениях,  связанных с приведенными в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в администрацию муниципального округа.

     К заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются  прилагаемые

к заявлению документы с  указанием  их  реквизитов,  количества  листов и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной  услуги прошу выдать

(нужное отметить в квадрате):

+-+

| | в форме электронного документа

+-+

+-+

| |на бумажном носителе

+-+

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате):

+-+

| | выдать при личном обращении в Администрацию

+-+

+-+

| | выдать через многофункциональный центр

+-+

_______________   _________________________________   ___________________

   (подпись)           (фамилия, имя, отчество)           (должность)

"____" _______________ 20 ___ г.