Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме случаев, связанных с внесением изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия такого разрешения)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в
связи с продлением срока действия
такого разрешения"

                                                          Форма документа

                                   Главе муниципального округа

                                   Заявитель ____________________________

                                   ______________________________________

                                   (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                   паспортные данные,

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   для юридических лиц: наименование,

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   организационно-правовая форма,

                                   ОГРН/ИНН/КПП)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (почтовый индекс и адрес проживания

                                   (места нахождения)

                                   Тел. _________________________________

                                   e-mail _______________________________

                                Заявление                                

   о внесении изменений в разрешение  на строительство (кроме случаев,   

      связанных с внесением изменений в разрешение на строительство      

         в связи с продлением срока  действия такого разрешения)         

     Прошу     внести   изменения   в    разрешение   на    строительство

от "___" ___________ 20 ___ г. N __________, выданное ___________________

________________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

(указывается  адрес  объекта в  соответствии с  государственным  адресным

реестром, для линейных объектов -  указывается описание  местоположения в

_________________________________________________________________________

             виде наименования субъекта Российской Федерации

                      и муниципального образования)

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать причину  внесения изменений)

     Правоустанавливающий (ие) документ (ы) на земельный участок: _______

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты  документа (ов)

     Строительство   (реконструкция)   объекта  будет  осуществляться  на

основании:

_________________________________________________________________________

(указывается орган, выдавший градостроительный план  земельного  участка,

_________________________________________________________________________

его реквизиты либо реквизиты  решения об утверждении проекта планировки и

_________________________________________________________________________

    проекта межевания территории - применительно к линейным объектам)

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

_________________________________________________________________________

     (дата разработки проектной документации, наименование проектной

                 организации, ее адрес места нахождения)

     Положительное заключение экспертизы выдано _________________________

                                   (указывается наименование организации,

_________________________________________________________________________

выдавшей   положительное  заключение  экспертизы  проектной  документации

_________________________________________________________________________

и реквизиты положительного  заключения экспертизы проектной документации)

     Дополнительно информирую:

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом:

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указать наименование организации и реквизиты

              договора строительного   подряда (при наличии)

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с  приведенными в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в администрацию муниципального округа.

     К заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются  прилагаемые

к заявлению документы с  указанием их  реквизитов,  количества  листов  и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать

(нужное отметить в квадрате):

+-+

| | в форме электронного документа

+-+

+-+

| | на бумажном носителе

+-+

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате):

+-+

| | выдать при личном обращении в Администрацию

+-+

+-+

| | выдать через многофункциональный центр

+-+

_______________   _________________________________   ___________________

   (подпись)           (фамилия, имя, отчество)           (должность)

"____" _______________ 20 ___ г.