Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в
связи с продлением срока действия
такого разрешения"

                                                          Форма документа

                                     Главе муниципального округа

                                     Заявитель __________________________

                                     ____________________________________

                                     (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                     паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     для юридических лиц: наименование,

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     организационно-правовая форма,

                                     ОГРН/ИНН/КПП)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (почтовый индекс и адрес проживания

                                     (места нахождения)

                                     Тел. _______________________________

                                     e-mail _____________________________

                                Заявление                                

    о внесении изменений в разрешение  на строительство исключительно    

          в связи с продлением срока действия такого разрешения          

     Прошу     внести    изменения    в   разрешение   на   строительство

от "___" ___________ 20 ___ г. N __________, выданного __________________

________________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес  объекта в  соответствии с  государственным   адресным

_________________________________________________________________________

реестром, для линейных объектов - указывается  описание  местоположения в

_________________________________________________________________________

             виде наименования субъекта Российской Федерации

                      и муниципального образования)

_________________________________________________________________________

     Срок действия разрешения на строительство продлить до ______________

Правоустанавливающий (ие) документ (ы) на земельный участок: ____________

_________________________________________________________________________

                (наименование и  реквизиты документа (ов)

     Обязуюсь обо всех  изменениях, связанных с  приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в  администрацию  муниципального округа.

     К заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются  прилагаемые

к заявлению документы с указанием   их реквизитов,  количества  листов  и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате):

+-+

| | выдать при личном обращении в Администрацию

+-+

+-+

| | выдать через многофункциональный центр

+-+

_______________   _________________________________   ___________________

   (подпись)           (фамилия, имя, отчество)           (должность)

"____" _______________ 20 ___ г.