Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

                                       В Администрацию

                                       __________________________________

                                          (наименование муниципального

                                                  образования),

                                       Заявитель:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (для физических лиц: Ф.И.О.

                                              (последнее при

                                       наличии), паспортные данные;

                                       для юридических лиц: наименование,

                                       организационно-правовая форма,

                                       ОГРН/ИНН/КПП/ОКТМО;

                                       Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                       представителя) Почтовый индекс

                                       и адрес проживания (места

                                                 нахождения):

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Номер телефона и адрес

                                       электронной почты для связи:

                                       __________________________________

                                Заявление

           о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу выдать градостроительный план земельного участка площадью ____

_____________ кв. м., расположенного по адресу: _________________________

________________________________________________________________________,

      (адрес земельного участка в соответствии с государственным

                                адресным реестром)

Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты документа)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии):

________________________________________________________________________.

Кадастровый номер объекта капитального строительства,  расположенного  на

земельном участке (при наличии):

________________________________________________________________________.

             (заполняется в случае реконструкции объекта)

Сведения о цели использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (для строительства (наименование объекта)/для реконструкции

                        (наименование объекта)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

________________________________________________________________________.

Результат предоставления услуги прошу: (указывается один из перечисленных

способов)

	Выдать в Администрации
	Выдать в многофункциональном центре
	Направить почтовым отправлением по адресу ______________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале, региональном портале

Заявитель (представитель заявителя):

________________________________________________   ______________________

         (фамилия, имя, отчество)                          (подпись)

________________________________________________   ______________________

         (фамилия, имя, отчество)                          (подпись)

Дата "___" ____________ 20____ г.