Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
ввод объекта в эксплуатацию"

                                                                  Образец

                                     В Администрацию Мичуринского

                                     муниципального округа

                                     Заявитель __________________________

                                     паспортные данные;

                                     для юридических лиц: _______________

                                     полное наименование, ОГРН/ИНН

                                     ____________________________________

                                          (почтовый индекс и адрес

                                     ____________________________________

                                     места регистрации, места нахождения)

                                     Тел. _______________________________

                                     e-mail _____________________________

                                 Заявление

   о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу внести в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию ___________

_________________________________________________________________________

        (наименование построенного, реконструированного объекта

_________________________________________________________________________

        капитального строительства в соответствии с разрешением на

                               строительство)

расположенного по адресу: _______________________________________________

         (адрес построенного, реконструированного объекта капитального

                               строительства

_________________________________________________________________________

     в соответствии с государственным адресным реестром; для линейных

                    объектов - описание местоположения)

Строительство   (реконструкция)    объекта   капитального   строительства

осуществлялось (лась) на основании _____________________________________;

                                   (наименование и реквизиты документа)

Правоустанавливающий документ на земельный участок:

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты документов)

К заявлению прилагаю следующие документы ________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу ____________________

(нужное отметить в квадрате)

+-+

| | - выдать при личном обращении в Администрацию

+-+

+-+

| | - в многофункциональном центре

+-+

+-+

| | - в форме электронного документа

+-+

Заявитель:

______________________ _____________________________ ____________________

       (подпись)           (фамилия, имя, отчество)    (должность)

Дата "___" ___________ 20__ г.