Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 4 июня 2024 г. N 70 "Об утверждении форм заявлений о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) и о предоставлении компенсации за приобретение проездных документов к месту санаторно-курортного лечения и обратно"
- Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)
Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)
Приложение N 1
Утверждена
приказом
министерства социальной защиты и
семейной политики Тамбовской области
от 04.06.2024 N 70
Форма
заявления о назначении ежемесячной
денежной выплаты на ребенка (детей)
военнослужащего, сотрудника органов
внутренних дел, погибшего при
исполнении обязанностей военной
службы (служебных обязанностей)
Директору ТОГКУ "Центр социальной
поддержки граждан"
______________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей)
военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел, погибшего при
исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей)
военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел, погибшего при
исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей).
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия ___________________________________
Имя ___________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ___________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) __________________________________
Гражданство __________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) __________________________________
__________________________________
Адрес временной регистрации
по месту пребывания (указать срок
регистрации) __________________________________
__________________________________
СНИЛС __________________________________
Контактный телефон __________________________________
Семейное положение (в браке
не состоял (не состояла), состою в браке,
разведен (разведена),
вдовец (вдова) __________________________________
Реквизиты записи акта
о расторжении (заключении) брака (2) __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
__________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти
военнослужащего, сотрудника органов __________________________________
внутренних дел, погибшего при (номер записи акта)
исполнении обязанностей военной
службы (служебных обязанностей) (3) __________________________________
(дата составления записи акта)
__________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта
гражданского состояния)
__________________________________
(ф.и.о. умершего)
__________________________________
(дата смерти)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Менял (меняла) паспорт гражданина ДА/НЕТ
Российской Федерации в период после (нужное подчеркнуть)
рождения/усыновления/установления опеки
над ребенком (детьми), входящем ______________________________
в состав семьи
2. Сведения о детях заявителя (4)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия __________________________________
Имя __________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) __________________________________
Гражданство __________________________________
Адрес места жительства __________________________________
__________________________________
Адрес временной регистрации по месту
пребывания (указать срок регистрации) __________________________________
__________________________________
СНИЛС __________________________________
Реквизиты записи акта о рождении __________________________________
(номер записи акта)
Заявитель является для ребенка __________________________________
родителем/иным законным
представителем (нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
Перечень документов |
Кол-во |
Оригинал/копия |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам __________________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
зарегистрированы ___________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
______________/ ______________________/ "__" ___________ 20_____ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Подпись
Дата "___" _________ 20___ г. заявителя ______________________________
-----------------------------
1 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность гражданина, указываются серия и номер, дата выдачи, код подразделения и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
2 Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" "вдовец (вдова)".
3 Указывается в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)".
4 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.
-----------------------------