Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 4 июня 2024 г. N 70 "Об утверждении форм заявлений о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) и о предоставлении компенсации за приобретение проездных документов к месту санаторно-курортного лечения и обратно"
- Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации за приобретение проездных документов к месту санаторно-курортного лечения и обратно
Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации за приобретение проездных документов к месту санаторно-курортного лечения и обратно
Приложение N 2
Утверждена
приказом
министерства социальной защиты и
семейной политики Тамбовской области
от 04.06.2024 N 70
Форма
заявления о предоставлении
компенсации за приобретение
проездных документов к месту
санаторно-курортного лечения
и обратно
Директору ТОГКУ "Центр социальной
поддержки граждан"
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации за приобретение проездных документов к
месту санаторно-курортного лечения и обратно
Прошу возместить стоимость затрат, понесенных за счет собственных
средств на приобретение проездных документов к месту санаторно-курортного
лечения и обратно ребенка (детей), сопровождающему лицу.
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия __________________________________
Имя __________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) __________________________________
Гражданство __________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) __________________________________
__________________________________
Адрес временной регистрации по месту
пребывания (указать срок регистрации) __________________________________
__________________________________
СНИЛС ____________________________________
Контактный телефон ____________________________________
Семейное положение (в браке ____________________________________
не состоял (не состояла),
состою в браке, разведен (разведена),
вдовец (вдова)
Реквизиты записи акта о расторжении
(заключении) брака (2) __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
__________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга
(супруги) (3) __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
__________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
__________________________________
(ф.и.о. умершего)
__________________________________
(дата смерти)
Документы, подтверждающие
основание изменений персональных __________________________________
данных, в случае их расхождения (номер записи акта)
в документе, удостоверяющем личность, с
иными представленными документами __________________________________
свидетельство о перемене имени, (дата составления записи акта)
выданное компетентным органом __________________________________
иностранного государства, и (наименование органа, которым
нотариально удостоверенный произведена государственная
перевод на русский язык (4) регистрация акта
гражданского состояния)
Документы, удостоверяющие личность __________________________________
и полномочия представителя заявителя
(вид, дата выдачи, реквизиты) (5) __________________________________
2. Сведения о супруге заявителя (6)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия __________________________________
Имя __________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) __________________________________
Гражданство __________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) __________________________________
__________________________________
Адрес временной регистрации по месту
пребывания (указать срок регистрации) __________________________________
__________________________________
СНИЛС __________________________________
Контактный телефон __________________________________
Реквизиты записи акта
о заключении брака __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
________________________________
(наименование органа,
которым произведена
государственная регистрация
акта гражданского состояния)
Документы, подтверждающие __________________________________
основание изменений персональных данных, (номер записи акта)
в случае их расхождения в документе, __________________________________
удостоверяющем личность, с (дата составления записи акта)
иными представленными документами __________________________________
свидетельство о перемене имени, (наименование органа,
выданное компетентным органом которым произведена
иностранного государства, и государственная регистрация акта
нотариально удостоверенный перевод гражданского состояния)
на русский язык (4)
3. Сведения о детях заявителя (7)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия __________________________________
Имя __________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) __________________________________
Гражданство __________________________________
Адрес места жительства __________________________________
__________________________________
Адрес временной регистрации
по месту пребывания (указать срок
регистрации) __________________________________
__________________________________
СНИЛС __________________________________
Реквизиты записи акта о рождении __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
__________________________________
(наименование органа,
которым произведена
государственная регистрация
акта гражданского состояния)
Установление отцовства да/нет
__________________________________
__________________________________
(номер записи акта)