Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 4 июня 2024 г. N 70 "Об утверждении форм заявлений о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка (детей) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) и о предоставлении компенсации за приобретение проездных документов к месту санаторно-курортного лечения и обратно"
- Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации за приобретение проездных документов к месту санаторно-курортного лечения и обратно
Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации за приобретение проездных документов к месту санаторно-курортного лечения и обратно
Приложение N 2
Утверждена
приказом
министерства социальной защиты и
семейной политики Тамбовской области
от 04.06.2024 N 70
Форма
заявления о предоставлении
компенсации за приобретение
проездных документов к месту
санаторно-курортного лечения
и обратно
Директору ТОГКУ "Центр социальной
поддержки граждан"
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсации за приобретение проездных документов к
месту санаторно-курортного лечения и обратно
Прошу возместить стоимость затрат, понесенных за счет собственных
средств на приобретение проездных документов к месту санаторно-курортного
лечения и обратно ребенка (детей), сопровождающему лицу.
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия __________________________________
Имя __________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) __________________________________
Гражданство __________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) __________________________________
__________________________________
Адрес временной регистрации по месту
пребывания (указать срок регистрации) __________________________________
__________________________________
СНИЛС ____________________________________
Контактный телефон ____________________________________
Семейное положение (в браке ____________________________________
не состоял (не состояла),
состою в браке, разведен (разведена),
вдовец (вдова)
Реквизиты записи акта о расторжении
(заключении) брака (2) __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
__________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга
(супруги) (3) __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
__________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
__________________________________
(ф.и.о. умершего)
__________________________________
(дата смерти)
Документы, подтверждающие
основание изменений персональных __________________________________
данных, в случае их расхождения (номер записи акта)
в документе, удостоверяющем личность, с
иными представленными документами __________________________________
свидетельство о перемене имени, (дата составления записи акта)
выданное компетентным органом __________________________________
иностранного государства, и (наименование органа, которым
нотариально удостоверенный произведена государственная
перевод на русский язык (4) регистрация акта
гражданского состояния)
Документы, удостоверяющие личность __________________________________
и полномочия представителя заявителя
(вид, дата выдачи, реквизиты) (5) __________________________________
2. Сведения о супруге заявителя (6)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия __________________________________
Имя __________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) __________________________________
Гражданство __________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) __________________________________
__________________________________
Адрес временной регистрации по месту
пребывания (указать срок регистрации) __________________________________
__________________________________
СНИЛС __________________________________
Контактный телефон __________________________________
Реквизиты записи акта
о заключении брака __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
________________________________
(наименование органа,
которым произведена
государственная регистрация
акта гражданского состояния)
Документы, подтверждающие __________________________________
основание изменений персональных данных, (номер записи акта)
в случае их расхождения в документе, __________________________________
удостоверяющем личность, с (дата составления записи акта)
иными представленными документами __________________________________
свидетельство о перемене имени, (наименование органа,
выданное компетентным органом которым произведена
иностранного государства, и государственная регистрация акта
нотариально удостоверенный перевод гражданского состояния)
на русский язык (4)
3. Сведения о детях заявителя (7)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия __________________________________
Имя __________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) (1) __________________________________
Гражданство __________________________________
Адрес места жительства __________________________________
__________________________________
Адрес временной регистрации
по месту пребывания (указать срок
регистрации) __________________________________
__________________________________
СНИЛС __________________________________
Реквизиты записи акта о рождении __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
__________________________________
(наименование органа,
которым произведена
государственная регистрация
акта гражданского состояния)
Установление отцовства да/нет
__________________________________
__________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
(наименование органа,
которым произведена
государственная регистрация
акта гражданского состояния)
__________________________________
__________________________________
Заявитель является для ребенка родителем/иным законным
представителем (нужное подчеркнуть)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Свидетельство о смерти члена семьи __________________________________
заявителя, выданное компетентным (номер записи акта)
органом иностранного государства, __________________________________
и нотариально удостоверенный перевод (дата составления записи акта)
на русский язык (8) __________________________________
(наименование органа,
которым произведена
государственная регистрация
акта гражданского состояния)
Справка образовательных организаций,
реализующих образовательные
программы начального общего, основного
общего, среднего общего образования,
и организаций среднего профессионального
и высшего образования с подтверждением факта ДА/НЕТ
обучения ребенка за пределами населенного (нужное подчеркнуть)
пункта, в котором проживает семья (9)
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
Перечень документов |
Кол-во |
Оригинал/копия |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам __________________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
зарегистрированы ___________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
______________/ ______________________/ "__" ___________ 20_____ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Подпись
Дата "___" _________ 20___ г. заявителя ______________________________
-----------------------------
1 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность гражданина, указываются серия и номер, дата выдачи, код подразделения и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
2 Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" "вдовец (вдова)".
3 Указывается в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)".
4 Заполняется в случае регистрации записи акта о перемене имени за пределами Российской Федерации.
5 Заполняется в случае подачи документов через представителя.
6 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
7 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.
8 Заполняется в случае регистрации записи акта о смерти за пределами Российской Федерации.
9 Заполняется в случае обучения ребенка за пределами населенного пункта, в котором проживает семья.