Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социальной политики
Красноярского края
от 05.06.2024 N 37-Н

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению адресной
социальной помощи отдельным категориям граждан

                                      Начальнику территориального

                                      отделения краевого государственного

                                      казенного учреждения "Управление

                                      социальной защиты населения" по

                                      ___________________________________

                                         (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                             (почтовый индекс, адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон

                                      e-mail ____________________________

                                   Заявление

                       об оказании адресной социальной помощи

     Прошу оказать мне адресную социальную помощь  по  категории  (нужное

отметить).

+-+

| | граждане, получившие ранение, контузию, травму     или увечье     при

+-+ исполнении  обязанностей военной    службы, которым не    установлена

инвалидность;

+-+

| | граждане, ставшие инвалидами вследствие заболевания,    полученного в

+-+ период прохождения военной службы (кроме граждан,  ставших инвалидами

вследствие заболевания, полученного при исполнении обязанностей   военной

службы);

+-+

| | ветераны боевых действий,     ставшие    инвалидами вследствие общего

+-+ заболевания;

+-+

| |ветераны в связи с присвоением звания почетного ветерана  Красноярской

+-+региональной общественной организации ветеранов (пенсионеров)   войны,

труда, Вооруженных Сил и правоохранительных органов;

+-+

| | члены семей военнослужащих, погибших      (умерших) при    исполнении

+-+ обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в  мирное время;

+-+

| | ветераны Великой Отечественной войны - лица,   награжденные   медалью

+-+ "За оборону Ленинграда" или знаком "Жителю блокадного    Ленинграда",

в честь 80-й годовщины снятия блокады Ленинграда;

+-+

| | ветераны боевых действий - участники боевых    действий  в Республике

+-+ Афганистан в честь 35-й годовщины      вывода    советских   войск из

Республики Афганистан.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого   Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета:

________________________________________________________________________.

     Адресную социальную помощь прошу:

     1) перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир":

________________________________________________________________________;

     2) перечислить на мой лицевой счет (счет по  вкладу/счет  банковской

карты) __________________________________________________________________

     открытый в ________________________________________________________;

                   (наименование российской кредитной организации)

     3) выплатить через отделение почтовой связи N _____________________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

+-+

| | по электронной  почте (в том числе   в случае    отказа   в приеме  к

+-+ рассмотрению    документов,    представленных   в электронной форме);

+-+

| | путем почтового отправления;

+-+

+-+

| | в личный кабинет на краевом   портале государственных и муниципальных

+-+ услуг (в том    числе в   случае    отказа в приеме к    рассмотрению

документов, предоставленных в электронной форме).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Сведения о законном представителе или  уполномоченном  представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

________________________________________________________________________.

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мной в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мной документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер,  кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "___" _________________ 20__ г. _______________________

                (дата)                 (подпись заявителя)

     "___" _________________ 20__ г.  ______________________ (заполняется

                (дата)               (подпись представителя)     в случае

                                                         подачи заявления

                                                          представителем)

     N ________________________

          рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _____ ФИО специалиста _____________ Подпись специалиста _______