Приложение 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1

к Порядку установления фактов проживания в жилых

помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации,

нарушения условий жизнедеятельности и утраты имущества

первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                           Мэр муниципального образования

                                               "Холмский городской округ"

                                    _______________________ Д.Г. Любчинов

                                    "______" __________________ 20___ год

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    об установлении  факта  проживания в жилом помещении, находящемся

        в зоне чрезвычайной ситуации, и  факта нарушения условий

     жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной  ситуации

          (реквизиты  акта Главы администрации об отнесении

                сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

В составе:

Председатель Комиссии: __________________________________________________

Члены Комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

________________________________________________________________________.

    (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

             Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
Невозможность осуществления |транспортного сообщения	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	возможно/невозможно
между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	нарушено/не нарушено
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя

     Факт  нарушения  условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации

устанавливается  по  состоянию  хотя  бы  одного из показателей указанных

критериев,  характеризующему  невозможность  проживания заявителя в жилом

помещении

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель Комиссии ___________________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены Комиссии: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением Комиссии ознакомлен: заявитель ____________________________

_________________________________________________________________________

                   (подпись, фамилия, инициалы)