Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных (для физического лица)

Приложение 4
к заявлению

Согласие
на обработку персональных данных (для физического лица)

Я, ___________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу: _____________________________,

документ, удостоверяющий личность: ____________________________,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Администрации города Сарова (607188, Нижегородская область, г. Саров, пр. Ленина, 20а) (далее - Оператор) любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество;

2) адрес регистрации.

3) номер телефона,

4) адрес электронной почты;

5) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с участием в отборе на получение субсидии на возмещение части затрат по участию в торгово-экономических миссиях, выставках, ярмарках, форумах субъектам малого и среднего предпринимательства, для реализации полномочий, возложенных на Оператора действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока хранения документов, предусмотренного действующим законодательством Российской Федерации;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора.

(число, месяц, год)		(подпись)