Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Мурманской области
от 04.06.2024 N 356-ПП

                                                               "Форма N 1

                              Заявление

            (запрос) о предоставлении услуги "Выдача выписок

       из реестра государственного имущества Мурманской области"*

     Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно  определить

(в зависимости  от  вида  объекта,  в  отношении  которого  запрашивается

информация):

вид объекта:

наименование объекта:

реестровый номер объекта:

адрес (местоположение) объекта:

кадастровый (условный) номер объекта:

вид разрешенного использования:

наименование эмитента:

ИНН:

наименование юридического лица (в отношении которого запрашивается информация):

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал:

марка, модель:

государственный регистрационный номер:

идентификационный номер судна:

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной форме):

     Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии):

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия и номер документа, удостоверяющего личность:

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:

кем выдан документ, удостоверяющий личность:

номер телефона:

адрес электронной почты:

     Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем**:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя:

ОГРНИП:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия и номер документа, удостоверяющего личность:

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:

кем выдан документ, удостоверяющий личность:

номер телефона:

адрес электронной почты:

     Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом**:

полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы:

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

номер телефона:

адрес электронной почты:

почтовый адрес:

     Сведения  о  заявителе,  являющемся  представителем  (уполномоченным

лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии):

дата рождения:

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия и номер документа, удостоверяющего личность:

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:

кем выдан документ, удостоверяющий личность:

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность:

номер телефона:

адрес электронной почты:

должность уполномоченного лица юридического лица:

     Сведения о заявителе, являющемся представителем физического    лица/

индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии):

наименование документа, удостоверяющего личность:

серия и номер документа, удостоверяющего личность:

дата выдачи документа, удостоверяющего личность:

кем выдан документ, удостоверяющий личность:

номер телефона:

адрес электронной почты:

     Способ получения результата услуги:

на адрес электронной почты: да, нет

с использованием личного кабинета на Едином портале (в случае подачи заявления через личный кабинет на Едином портале): да, нет

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ): да, нет

Руководитель

(для юридического лица)       ___________________ _______________________

М.П. (при наличии)                подпись                расшифровка

Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя

(физического лица)            ___________________ _______________________

                                  подпись                расшифровка

                                                        Дата ____________

     Подписывая  настоящее  заявление,  я   даю   согласие   Министерству

имущественных  отношений  Мурманской  области,  находящемуся  по  адресу:

183038, г. Мурманск, ул. К. Маркса, д. 18 (далее - Министерство), в целях

рассмотрения  настоящего  заявления  на   обработку   моих   персональных

данных***, а именно: фамилии, имени, отчества; паспортных данных  (серия,

номер, кем и когда выдан, код  подразделения);  номера  телефона;  адреса

электронной почты.

     Настоящее согласие действует со дня  его  подписания  до  достижения

целей обработки моих персональных данных с последующим хранением данных в

течение 5  лет.  Согласие  может  быть  досрочно  отозвано   путем подачи

письменного заявления в адрес Министерства****.

------------------------------

^* Ручное заполнение сведений в интерактивной форме услуги допускается только в случае невозможности получения указанных сведений из цифрового профиля посредством СМЭВ или витрин данных.

^** В случае направления запроса посредством ЕПГУ формирование запроса осуществляется посредством заполнения интерактивной формы на ЕПГУ, сведения об идентификаторах юридического лица или индивидуального предпринимателя могут быть автозаполнены посредством информации, содержащейся в ЕСИА.

^*** Обработка персональных данных - любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

^**** Данный пункт действует в отношении заявителей - физических лиц во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"."