Приложение N 5. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 5
Административному регламенту

                                   АКТ                                   

     N ___________                                  от _____________

                обследования материально-бытовых условий

     _______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

                  1. Сведения о гражданине, претендующем                 

        на заключение социального контракта, и членах его семьи <*>      

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы и должность (обучения)	Образование
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1
2
3
4
5
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1
2
3
4
5

_____________________________

<*> Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

                     2. Сведения о заработке и доходах                   

                помимо заработка гражданина и членов семьи               

N	Ф.И.О.	Вид дохода	Размер среднемесячного дохода
1
2
3
4
Указываются все члены семьи

Совокупный доход семьи за 3 месяца: _____________________________ рублей.

Среднедушевой доход семьи за 3 месяца: __________________________ рублей.

(по основным социально-демографическим группам населения)

                    3.  Жилищно-бытовые  условия  семьи                  

жилая площадь: _________________ кв. м;  число  комнат:  _______________;

форма собственности жилого помещения:    не    собственник,  собственник,

государственная   или муниципальная,  коллективная (нужное  подчеркнуть);

тип дома: кирпичный, панельный,  деревянный и т.п., в  удовлетворительном

состоянии, ветхий, аварийный  и т.д. (нужное подчеркнуть) ______________;

благоустройство жилища:  водопровод,  канализация, отопление, газ, ванна,

лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть) ______________________________;

          4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем          

         гражданину и членам семьи на праве личной собственности         

Вид имущества	Адрес местонахождения	Принадлежность

Состояние  здоровья  членов  семьи  (хорошее, удовлетворительное, плохое,

инвалид):

заявитель ______________________________________________________________;

супруг (супруга) _______________________________________________________;

дети ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

другие родственники _____________________________________________________

     Направления   предполагаемой   деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дополнительные данные: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вывод: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. С актом ознакомлен(-а).

     2.    Предупрежден(-а)    об    ответственности    за  представление

недостоверных сведений и документов.

     3.  Против  проверки  представленных  мной  сведений и документов не

возражаю.

     4.  Обязуюсь  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на

выплату   государственной  социальной  помощи  на  основании  социального

контракта, в течение 5 календарных дней со дня их наступления.

     _________________ _________________________ ___________________

           (дата)              (Ф.И.О.)          (подпись заявителя)

     Специалист ОСЗН _____________     _________________________

                        (Ф.И.О.)         (подпись специалиста)