Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

                                         В администрацию

                                         муниципального образования -

                                         ___________ ____________________

                                         от _____________________________

                                         _______________________________,

                                         проживающего(-ей) по адресу: ___

                                         ________________________________

                                         Тел.: __________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ ПОХОЗЯЙСТВЕННОЙ КНИГИ

     Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги от _________ г.,

лицевой счет хозяйства N __, адрес хозяйства ____________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес хозяйства, записанного в похозяйственной книге)

и (или) кадастровый номер ________________ для __________________________

                        (цель предоставления выписки)

     Дополнительно сообщаю: _____________________________________________

     Способ получения результата предоставления услуги __________________

_________________________________________________________________________

___ _________ 20___ г.

Заявитель ___________________________________________ ___________________

                            (Ф.И.О.)                       (подпись)