Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 03.06.2024 N 659

"Приложение 7
к Порядку

                                                                  Образец

                                       В ________________________________

                                        (наименование, адрес медицинской

                                                   организации)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                             Согласие

                    на разглашение сведений,

                  составляющих врачебную тайну

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа		серия
номер		дата выдачи
кем выдан		дата рождения

в целях предоставления мне социальных услуг в форме:

социального    обслуживания    на   дому / в  полустационарной  форме

                                  (нужное подчеркнуть)

на основании части 3 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"  даю

согласие на разглашение моих  сведений,  составляющих  врачебную тайну, а

именно:__________________________________________________________________

         (указать перечень сведений, в отношении которых дается согласие

              на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Согласие действует с момента его подачи до моего  письменного отзыва

данного согласия.

______________________ ______________ ___________________________________

      (дата)              (подпись)         (фамилия, имя, отчество)