Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Брянской области
от 3 июня 2024 г. N 233-п

"Приложение 1
к Правилам осуществления
специальной социальной
выплаты отдельным категориям
медицинских работников
медицинских организаций,
подведомственных департаменту
здравоохранения Брянской
области, оказывающих
медицинскую помощь,
не входящую в базовую
программу обязательного
медицинского страхования

Форма

ЗАЯВКА
о предоставлении субсидии на осуществление специальной социальной выплаты за 20__ год

Наименование медицинской организации: _______________________________

N пп	Категории медицинских работников	Численность работников, человек	Сумма выплаты, рублей
1	2	3	4
1.	Врачи и медицинские работники с высшим (немедицинским) образованием центральных районных, районных и участковых больниц
2.	Врачи, к которым обращаются (которых посещают) граждане по поводу заболеваний (состояний) или с профилактической целью, включая проведение исследований, и медицинские работники с высшим (немедицинским) образованием, работающие в медицинских организациях, оказывающие первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, а также осуществляющие диспансерное наблюдение граждан по основному заболеванию (состоянию)
3.	Врачи и медицинские работники с высшим (немедицинским) образованием центральных районных, районных и участковых больниц, осуществляющие прижизненные гистологические, цитологические исследования и патологоанатомические вскрытия
4.	Врачи станций (отделений) скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
5.	Средний медицинский персонал центральных районных, районных и участковых больниц
6.	Средний медицинский персонал, работающий с медицинскими работниками, указанными в пунктах 2, 3 заявки, а также оказывающий первичную медико-санитарную помощь по поводу заболеваний (состояний) или с профилактической целью, включая проведение исследований, по территориально-участковому принципу и (или) осуществляющий диспансерное наблюдение граждан по основному заболеванию (состоянию)
7.	Фельдшеры и медицинские сестры станций (отделений) скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
8.	Младший медицинский персонал центральных районных, районных и участковых больниц
9.	Младший медицинский персонал медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь гражданам по территориально-участковому принципу
10.	Младший медицинский персонал станций (отделений) скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
11.	Медицинские сестры (фельдшеры) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
	Итого

_______________________________________ ________________ ________________

  (наименование должности руководителя      (подпись)        (Ф.И.О.)

         медицинской организации)

"______" ________________ 20___ г.              М.П."