Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

                                          В администрацию

                                          муниципального образования -

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                          ______________________________,

                                          проживающего(-ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          тел.: _________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ ПОХОЗЯЙСТВЕННОЙ КНИГИ

     Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги от _________ г.,

лицевой счет хозяйства N ________________________________________________

                             (дата и номер заполняется при наличии

                                 данных сведений у заявителя)(*),

адрес хозяйства _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес хозяйства, записанного в похозяйственной книге)

и (или) кадастровый номер _______________________________________________

для _____________________________________________________________________

                                  (цель предоставления выписки)

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления услуги _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ _________ 20__ г.

Заявитель

___________________________________________________ ____________

                  (Ф.И.О.)                            (подпись)

------------------------------

     (*) В форму заявления могут быть внесены изменения

------------------------------