Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

                                                          В администрацию

                                               муниципального образования

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                              от ________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                               __________________________

                                              тел._______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ ПОХОЗЯЙСТВЕННОЙ КНИГИ

     Прошу предоставить выписку из похозяйственной книги _____________г.,

лицевой счет хозяйства N ________________________________________________

                             (дата и номер заполняется при наличии

                                   данных сведений у заявителя),

адрес хозяйства _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес хозяйства, записанного в похозяйственной книге)

и (или) кадастровый номер _______________________________________________

для _____________________________________________________________________

                       (цель предоставления выписки)

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения результата предоставления услуги _______________________

_________________________________________________________________________

"___"______________ 20____г.

Заявитель _______________________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись)