Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий на возмещение недополученных доходов,
возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо
твёрдое, реализуемое гражданам, проживающим на территории муниципального
округа "Ухта" Республики Коми, для нужд отопления

Заявление
о предоставлении субсидии

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(полное наименование поставщика топлива твердого)

ОГРН (ОГРИП) ____________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя ________________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефон _____________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Контактное лицо _____________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., номер телефона, адрес электронной почты)

в соответствии с порядком предоставления субсидий на возмещение недополученных доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твёрдое, реализуемое гражданам, проживающим на территории муниципального округа "Ухта" Республики Коми, для нужд отопления, утвержденным постановлением администрации муниципального округа "Ухта" Республики Коми от ______________ N __________ (далее - Порядок) просит предоставить субсидию на возмещение недополученных доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на

топливо твёрдое:

_____________________________________________________________________

(указывается твердое топливо: дрова, уголь, биотопливо),

реализуемое гражданам, проживающим на территории муниципального округа "Ухта" Республики Коми, для нужд отопления в размере __________________________________________________________________________________________ рублей.

Расчет размера субсидии по недополученным доходам, возникшим в период с ____________ по ____________:

Вид (категория, марка) топлива твёрдого<*>	Плановый объем отпуска гражданам, проживающим на территории муниципального округа "Ухта" Республики Коми, топлива твёрдого в _______ году, плот. куб. м (т) <**>				Экономически обоснованный расчет цены на реализуемое населению топливо твёрдое, осуществленный уполномоченным Правительством Республики Коми органом исполнительной власти Республики Коми на дату подачи заявления, руб./плот. куб. м (руб./т). (без НДС)	Предельная максимальная розничная цена на топливо твёрдое, установленная Правительством Республики Коми, в _______ году, руб./плот. куб. м (руб./т). (без НДС)			Недополученные доходы, подлежащие возмещению в _______ году, тыс. руб. за период отпуска топлива твёрдого с _________ года по _________ год, руб.		Недополученные доходы, подлежащие возмещению в _____ году за период отпуска топлива твёрдого с ________ года по ________ год, руб.
	за период с 01.01.20__г. по 30.06.20__г.	за период с 01.07.20__г. по 30.11.20__г.	за период с 01.12.20__ г. по 31.12.20__г.			Первое полугодие 20___ года	Второе полугодие 20___ года		гр. 8 = гр. 2 x (гр. 5 - гр. 6) + гр. 3 x (гр. 5 - гр. 7)		гр. 9 = гр. 4 x (гр. 5 - гр. 7)
1	2	3		4	5	6	7		8		9
Раздел 1. Без доставки
...
Раздел 2. С доставкой к месту, указанному потребителем
...
Итого

______________________________

<*> - по дровам указывается: долготье (от 2 м до 6,5 м), разделанные неколотые (от 0,5 м до 2 м), разделанные колотые (до 0,5 м), горбыль; по биотопливу указывается: топливные гранулы, топливные брикеты; по углю указывается: марка твердого топлива.

<**> - плановый объем отпуска гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории муниципального округа "Ухта", топлива твёрдого n-поставщиком топлива твёрдого в соответствии с заявлением о предоставлении субсидии, плотных куб. м (тонн) не может превышать объем отпуска, отраженного в заключении уполномоченного Правительством Республики Коми органа исполнительной власти Республики Коми для n-поставщика топлива твердого, руб./плот. куб. м (руб./тонн) за соответствующий (сопоставимый) период и указывается со степенью точности: два знака после запятой, за исключением отпуска биотоплива по отпуску которого указывается три знака после запятой.

______________________________

Опись документов, предусмотренных пунктом 2.2 Порядка, прилагается.

Приложение: на ___ л.

___________________________________ _________ _____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"__" _______________ 20__ г.