Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных, разрешённых субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 2
к заявке
на участие в отборе

         Согласие на обработку персональных данных, разрешённых

           субъектом персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серии _______________ N __________________ выдан ________________

_________________________________________________________________________

__________________________________, дата выдачи _____________________ г.,

свободно, своей волей и в своем интересе, в соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю

согласие управлению по физической культуре и спорту Администрации  города

Ноябрьска (Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Ноябрьск, ул. 60 лет СССР,

д. 29а, ИНН 8905017855,  ОГРН  1028900706449)   (далее  -  Оператор)   на

распространение  (передачу,  предоставление)  своих  персональных  данных

посредством: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать сведения об информационных ресурсах оператора (адрес,

     состоящий из наименования протокола (http или https), сервера

_________________________________________________________________________

         (www), домена, имени каталога на сервере, и имя файла

        веб-страницы), посредством которых будут осуществляться

_________________________________________________________________________

        предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные

     действия с персональными данными субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать цель передачи персональных данных,

               поскольку согласие должно быть предметным)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Категории и  перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых

дается согласие:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных исключительно по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополнительные условия	Подпись
1	2	3	4	5	6
Общие персональные данные
фамилия
имя
отчество (при наличии)
год рождения
месяц рождения
число месяца рождения
место рождения
адрес регистрации по паспорту
1... 2... 3...

     Примечание:    указанное    поле  заполняется  по  желанию  субъекта

персональных данных.

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  Оператором,  осуществляющим  обработку персональных данных,

исключительно  по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации

для        определённых       сотрудников,    либо    с    использованием

информационно-телекоммуникационных  сетей,  либо  без передачи полученных

персональных данных: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать необходимое)

     Примечание:    указанное    поле  заполняется  по  желанию  субъекта

персональных данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных ____________

_________________________________________________________________________

     Согласие    может    быть    досрочно  отозвано  посредством  подачи

письменного заявления в адрес Оператора.

     Отзыв    настоящего    согласия  оформляется  в  свободной  форме  и

направляется    на   электронный  адрес:  sport-nsk@noyabrsk.yanao.ru,  в

уполномоченный  орган по адресу: 629804, Ямало-Ненецкий автономный округ,

г. Ноябрьск, ул. 60 лет СССР, д. 29а.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных   данных,  разрешённых  субъектом  персональных  данных  для

распространения,    Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________________________________________________________

     (дата)           (подпись)           (расшифровка подписи)

     В  случае  подачи  документов  представителем  заявителя, в согласии

требуется  указать  фамилию,  имя, отчество, адрес представителя субъекта

персональных  данных,  номер  основного  документа,  удостоверяющего  его

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе,  реквизиты  доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия  этого  представителя (при получении согласия от представителя

субъекта персональных данных).