Приложение N 1. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 1
к заявке
на участие в отборе

                 Согласие субъекта персональных данных

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт серии ______________ N __________________ выдан _________________

______________________________________, дата выдачи _________________ г.,

свободно,   своей   волей   и   в   своем   интересе,  в  соответствии  с

требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",   даю  согласие  управлению  по  физической  культуре  и  спорту

Администрации    города    Ноябрьска  (Ямало-Ненецкий  автономный  округ,

г. Ноябрьск,    ул. 60    лет    СССР,    д. 29а,  ИНН  8905017855,  ОГРН

1028900706449)  (далее  -  Оператор)  на  автоматизированную, а также без

использования    средств    автоматизации    обработку    (сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    предоставление    (передачу,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) _____________________

_________________________________________________________________________

       (указать лицо, которому предоставляются персональные данные)

моих    персональных    данных:    фамилии,   имени,   отчества,   данных

документа,  удостоверяющего  личность, контактных данных (номер телефона,

адреса  электронной почты), года, месяца, даты рождения, пола; сведений о

стаже работы, сведений о месте работы ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень персональных данных, категории персональных данных)

с  целью участия в отборе на  предоставление  грантов  в  форме  субсидий

юридическим    лицам,  индивидуальным  предпринимателям,  реализующим  на

территории  муниципального  образования  город  Ноябрьск  проекты в сфере

физической культуры и спорта.

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-фЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных ____________

_________________________________________________________________________

         (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                          персональных данных)

     Согласие    может    быть    досрочно  отозвано  посредством  подачи

письменного заявления в адрес Оператора.

     Отзыв    настоящего    согласия  оформляется  в  свободной  форме  и

направляется    на   электронный  адрес:  sport-nsk@noyabrsk.yanao.ru,  в

уполномоченный  орган по адресу: 629804, Ямало-Ненецкий автономный округ,

г. Ноябрьск, ул. 60 лет СССР, д. 29а.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________________________________________________________

     (дата)           (подпись)           (расшифровка подписи)

     В  случае  подачи  документов  представителем  заявителя, в согласии

требуется  указать  фамилию,  имя, отчество, адрес представителя субъекта

персональных  данных,  номер  основного  документа,  удостоверяющего  его

личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного документа и выдавшем его

органе,  реквизиты  доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия  этого  представителя (при получении согласия от представителя

субъекта персональных данных).