Приложение N 1. Форма заявки на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в форме
субсидий юридическим лицам,
индивидуальным предпринимателям,
реализующим на территории
муниципального образования город
Ноябрьск проекты в сфере физической
культуры и спорта

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                          на участие в отборе

Наименование проекта

Участник отбора
	(полное и сокращенное наименование организации, ФИО индивидуального предпринимателя)
	Адрес (юридический и фактический)
	адрес электронной почты (обязательно)
	Ф.И.О. руководителя проекта, контактный телефон
	адрес интернет-сайта (социальных сетей), на котором размещена (будет размещена) информация о проекте, в том числе о ходе его реализации

Краткая информация о проекте
	Описание вопроса, решению/снижению остроты которого посвящен проект
	Основные целевые группы, на которые направлен проект
	Общий бюджет проекта
	Сумма запрашиваемой субсидии на реализацию проекта
	Срок реализации проекта (дата начала и окончания)
	Ожидаемые результаты (описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершении и в долгосрочной перспективе)

     С условиями Порядка ознакомлен.

     Подавая  настоящую  заявку  на  участие в отборе,  подтверждаю,  что

_____________________________________________, соответствует требованиям,

      (наименование участника отбора)

указанным в пункте 2.3 Порядка.

     Достоверность    представленной  информации  в  настоящей  заявке  и

приложенных к ней документов подтверждаю.

     В  случае  получения субсидии выражаю свое согласие на осуществление

главным    распорядителем  бюджетных  средств,  предоставившим  субсидию,

проверки  соблюдения  порядка  и  условий  предоставления субсидии, в том

числе  в части достижения результатов предоставления субсидии, а также на

осуществление  проверки  органом  муниципального  финансового  контроля в

соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2 Бюджетного кодекса Российской

Федерации.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ______________/________________________/

                                            "___" ______________ 20___ г.

М.П. (при наличии)