Приложение 3. Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение 3
к Регламенту

                                    В ___________________________________

                                    Администрации _______________________

                                                               Заявитель:

                                    _____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество, дата и место

                                           рождения, реквизиты документа,

                                    _____________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                    _____________________________________

                                     о рождении), СНИЛС, место жительства

                                                    (телефон, факс, адрес

                                    _____________________________________

                                                        электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

                    о расторжении договора передачи

            (приватизации) жилого помещения в собственность

Дата: _____________

     Прошу  расторгнуть  договор передачи приватизации жилого помещения в

собственность  от  _________  N _______ на жилое помещение, расположенное

по адресу: _____________________________________________________________.

Предварительное    согласие    органов    опеки   и   попечительства   на

расторжение    договора    передачи  (приватизации)  жилого  помещения  в

собственность получено:

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты документа) (данный абзац заполняется заявителем при

                наличии соответствующих обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  расторжение договора передачи (приватизации)

жилого  помещения  в  собственность (данный абзац заполняется при наличии

двух и более  собственников  в  договоре  передачи  (приватизации) жилого

помещения в собственность)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения  о  перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения

ФИО:    перемена    имени,   установление  отцовства,  заключение  брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

           (данный абзац заполняется заявителями при наличии

                    соответствующих обстоятельств)

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет(ФИО)

_________________________________________________________________________

принимает         решение       самостоятельно      без          согласия

родителя/усыновителя/опекуна  в   связи   с   объявлением  его  полностью

дееспособным на основании

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение

              несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

           (заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МФЦ
			направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты
			направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

     Личность  (личности)  заявителя  (-ей) установлена(-ны), подлинность

подписи(-ей) заявителя (ей) удостоверяю.

Подпись  должностного   лица,    уполномоченного  на  прием    документов

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______