Приложение 4. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение 4
к Регламенту

                                      В _________________________________

                                      Администрации _____________________

                                                               Заявитель:

                                      ___________________________________

                                                  фамилия, имя, отчество,

                                                   дата и место рождения,

                                                     реквизиты документа,

                                      ___________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                      ___________________________________

                                      о рождении), СНИЛС,место жительства

                                                          (телефон, адрес

                                      ___________________________________

                                                        электронной почты

                                         указывается по желанию заявителя

                                Заявление

                              о передаче в

                     муниципальную собственность ранее

                   приватизированного жилого помещения

Дата: ______________

     Прошу принять в муниципальную собственность ________________________

ранее приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу: _______

_________________________________________, заключив договор безвозмездной

передачи жилого помещения в муниципальную собственность.

Документом, подтверждающим право собственности на приватизированное жилое

помещение, является: ___________________________________________________.

                       (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное    согласие    органов  опеки  и  попечительства  на

заключение    договора    безвозмездной    передачи  жилого  помещения  в

муниципальную собственность получено ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты документа, данный абзац заполняется заявителем при

                 наличии соответствующих обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  заключение  договора  безвозмездной передачи

жилого  помещения в муниципальную собственность (данный абзац заполняется

при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации)

жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения  о  перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения

ФИО:    перемена    имени,   установление  отцовства,  заключение  брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

            (данный абзац заполняется заявителями при наличии

                    соответствующих обстоятельств)

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет

(ФИО) ___________________________________________________________________

принимает           решение         самостоятельно     без       согласия

родителя/усыновителя/опекуна   в  связи  с  объявлением   его   полностью

дееспособным на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение

   несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)(заполняется при

                 наличии соответствующих обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МФЦ
			направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты
			направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

Личность  (личности)   заявителя (- ей ) установлена (-ны),   подлинность

подписи(-ей) заявителя (ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________________/ФИО/ Дата ______________ вх. N _____________