Приложение N 1.1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с гибелью (смертью)

Приложение N 1.1
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты гражданам Российской Федерации, заключившим
контракт о прохождении военной службы в Вооруженных
Силах Российской Федерации в целях участия
в специальной военной операции

(Форма)

                                     В Исполнительный комитет Елабужского

                                     муниципального района

                                     от ________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ___________________________________,

                                     паспорт: серия ________ номер _____,

                                     выдан ______________________________

                                        (кем выдан паспорт и дата выдачи)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Тел. _______________________________

                                Заявление

      В   соответствии   с   постановлением   Исполнительного    комитета

 Елабужского муниципального района от _________ N _______ "Об утверждении

 Порядка  предоставления  единовременной   денежной   выплаты   гражданам

 Российской Федерации, заключившим контракт о прохождении военной  службы

 в Вооруженных Силах Российской Федерации в целях участия  в  специальной

 военной операции" прошу  предоставить  единовременную  денежную  выплату

 членам их семей", в связи с гибелью (смертью)

 ________________________________________________________________________

     (родственное отношение к погибшему(-ей) (умершему(-ей), его (ее)

                          фамилия, имя, отчество

 Также   прошу   Вас   выплатить   долю(-и)       единовременной выплаты,

 причитающуюся(-иеся) несовершеннолетнему(-ним) _________________________

 ________________________________________________________________________

  (родственное отношение к погибшему(-ей) (умершему(-ей), фамилия, имя,

 ________________________________________________________________________

                  отчество (при наличии), дата рождения)

 ________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество контрактника, дата рождения)

      паспорт гражданина Российской Федерации серии ______  N _____ выдан

 "___"___________ ______ г. _______________________, код подр. _________,

 адрес места регистрации: ______________________________________________,

 адрес места жительства: _______________________________________________,

 заключившему контракт о прохождении военной службы в  Вооруженных  Силах

 Российской Федерации в целях участия в специальной военной операции.

      Контракт заключен _________________________________________________

                                 (дата заключения контракта)

      Наименование военного комиссариата:

 ________________________________________________________________________

      Единовременную  денежную  выплату  прошу  перечислить  на   счет по

 реквизитам:

      БИК _______________________________________________________________

                    (полное наименование кредитной организации)

      на л/с N /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/,

      на имя ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество контрактника полностью)

      Приложения:

      1. Копия паспорта контрактника;

      2. Справка военного комиссариата;

      3.  Копия  ИНН,  копия  СНИЛС  (при   наличии   зарегистрированного

 уникального номера индивидуального лицевого счета застрахованного лица в

 системе обязательного пенсионного страхования);

      4. Документ о согласии на обработку персональных данных.

      Дополнительно   прилагаются   (если    заявление       подает лицо,

 уполномоченное доверенностью контрактника):

      - документ, удостоверяющий личность,

      - доверенность;

      справки  о  гибели  (смерти)  военнослужащего   вследствие   увечья

 (ранения, травмы, контузии);

      копии свидетельства о смерти контрактника;

      копии  документов,  подтверждающих  родственную  связь  с  погибшим

 (умершим) военнослужащим;

      реквизиты  банковских  счетов   каждого   члена   семьи   погибшего

 (умершего)  военнослужащего,  на  которые  перечисляется  единовременная

 выплата.

      Способ уведомления о принятом решении:

      1. Почтовый адрес: ________________________________________________

      2. Электронный адрес: _____________________________________________

      3. СМС по номеру телефона: ________________________________________

      Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

      Ознакомлен(-а), что указанные выплаты производятся единовременно  и

 однократно.

      Даю согласие на обработку и передачу персональных  данных  в  целях

 осуществления единовременной выплаты.

 "___"________ 20__ г. __________/______________________________________/

                           (подпись заявителя с расшифровкой подписи)

 "___"________ 20__ г. __________/______________________________________/

                          (подпись специалиста, принявшего заявление,

                                    с расшифровкой подписи)