Приложение N 1. Налоговая декларация по единому социальному налогу для лиц, производящих выплаты физическим лицам: организаций; индивидуальных предпринимателей; физических лиц, не признаваемых индивидуальными предпринимателями

Приложение N 1
к приказу МНС РФ
от 9 октября 2002 г. N БГ-3-05/550

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

См. комментарии по заполнению настоящей формы

                                                         /-------------\

                                           Форма по КНД  |1|1|5|1|0|4|6|

                                                         \-------------/

/-----------------------------------------------------------------------\

|      Налоговая декларация по единому социальному налогу для лиц,      |

|          производящих выплаты физическим лицам: организаций;          |

|   индивидуальных предпринимателей; физических лиц, не признаваемых    |

|                   индивидуальными предпринимателями                   |

|-----------------------------------------------------------------------|

| за ____________200__ г.      |представляется  не  позднее  30 марта   |

|(указывается налоговый период,|года, следующего за истекшим налоговым  |

|  за который представляется   |периодом                                |

|          декларация)         |                                        |

|-----------------------------------------------------------------------|

|-----------------------------------------------------------------------|

|                                                           /-------\   |

|                                                           | | | | |   |

|Представляется в ________________________________          \-------/   |

|                    (наименование налогового                           |

|                        органа и его код)                              |

|                                                                       |

|                                                                       |

|                                                                       |

|                             /--\          /--\              /--\      |

|по месту нахождения          |  |          |  |              |  |      |

|(жительства):                \--/          \--/              \--/      |

|                                                                       |

|                          российской   обособленного     физического   |

|                          организации  подразделения         лица      |

|                                        российской                     |

|                                        организации                    |

|                                                                       |

|                                                                       |

|                                                                       |

|по месту осуществления                                                 |

|деятельности иностранной           /--\                   /--\         |

|организации через:                 |  |                   |  |         |

|                                   \--/                   \--/         |

|                                                                       |

|                           отделение иностранной     иную организацию  |

|                                организации                            |

|                                                                       |

|                      (нужное отметить знаком V)                       |

|-----------------------------------------------------------------------|

|                                                                       |

|                                                                       |

|_______________________________________________________________________|

|        Полное наименование организации/ Фамилия, имя, отчество        |

|                           физического лица                            |

|Реквизиты свидетельства  Серия, номер _______ Дата выдачи _____________|

|о постановке на учет:                                                  |

|                                                              /-------\|

|                         Кем выдано _________________________ | | | | ||

|                                    (наименование налогового  \-------/|

|                                        органа и его код)              |

|-----------------------------------------------------------------------|

|                              /-------------------\                    |

|       ИНН организации        | | | | | | | | | | |                    |

|                              \-------------------/                    |

|                                                                       |

|                  /-----------------\         /-----------------\      |

|     КПП по       | | | | | | | | | |         | | | | | | | | | |      |

|                  \-----------------/         \-----------------/      |

|месту нахождения      организации         обособленного подразделения  |

|-----------------------------------------------------------------------|

|-----------------------------------------------------------------------|

|ИНН физического лица   | | | | | | | | | | | | |                       |

|-----------------------------------------------------------------------|

|Код категории налогоплательщика                         | | |          |

|-----------------------------------------------------------------------|

|-----------------------------------------------------------------------|

|Данная декларация составлена на             | | |страницах             |

|-----------------------------------------------------------------------|

|Достоверность и полноту сведений, указанных  в  настоящей  декларации, |

|подтверждаю:                                                           |

|                                                                       |

|Для организации                                                        |

|                                                                       |

|Руководитель: _________________________________________________________|

|                     Фамилия, имя, отчество (полностью)                |

|     /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------|

|ИНН* | | | | | | | | | | | | | Подпись ______ Дата | | | | | | | | | | |

|     \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------|

|Главный бухгалтер: ____________________________________________________|

|                     Фамилия, имя, отчество (полностью)                |

|     /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------|

|ИНН* | | | | | | | | | | | | | Подпись ______ Дата | | | | | | | | | | |

|     \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------|

|Представитель: ________________________________________________________|

|                     Фамилия, имя, отчество (полностью)                |

|     /-----------------------\                     /---\ /---\ /-------|

|ИНН* | | | | | | | | | | | | | Подпись ______ Дата | | | | | | | | | | |

|     \-----------------------/                     \---/ \---/ \-------|

|                                                                       |

|                                 М.П.                                  |

|                                                   /---\ /---\ /-------|

|Для физического лица           Подпись ______ Дата | | | | | | | | | | |

|                                                   \---/ \---/ \-------|

|Представитель: _______________________________________________________ |

|                     Фамилия, имя, отчество (полностью)                |

|                                                   /---\ /---\ /-------|

|                               Подпись ______ Дата | | | | | | | | | | |

|                                                   \---/ \---/ \-------|

|-----------------------------------------------------------------------|

|               Заполняется работником налогового органа                |

|-----------------------------------------------------------------------|

|   Сведения о представлении             |    Сведения о проведении     |

|     налоговой декларации               |    камеральной  проверки     |

|----------------------------------------+------------------------------|

|Данная декларация представлена          |Камеральная проверка проведена|

| (нужное отметить знаком V)             |          /---\ /---\ /-------|

|      /-\           /-\                 |Дата      | | | | | | | | | | |

|лично | |  по почте | |                 |          \---/ \---/ \-------|

|      \-/           |-|                 |                              |

|представителем      | |                 |                              |

|                    \-/                 |                              |

|                    /-\                 |                              |

|в электронном виде  | |                 |                              |

|                    \-/                 |                              |

|   /---\                                |                              |

|на | | |  страницах                     |                              |

|   \---/                                |                              |

|Дата представления  /---\ /---\ /-------|                              |

|декларации          | | | | | | | | | | |                              |

|                    \---/ \---/ \-------|                              |

|Зарегистрирована за N ________________  |                              |

|                                        |                              |

|____________________   _________________|________________  ____________|

|   Фамилия, И.,О.           Подпись     | Фамилия, И.,О.      Подпись  |

\-----------------------------------------------------------------------/

 * В случае неуказания  ИНН или изменения учетных данных  в  периоде, за

 который   представляется   декларация,   следует  заполнить  сведения о

 документе,  удостоверяющем  личность, и  адресе   места   жительства  в

 Российской Федерации на странице 04 налоговой декларации.

                                                             /---\

                                                 Лист N      |0|2|

                                                             \---/

                                                             /---\

                                                 Страница N  | | |

                                                             \---/

                                                         /-------------\

                                           Форма по КНД  |1|1|5|1|0|4|6|

                                                         \-------------/

ИНН/КПП организации

/

Сведения о налогоплательщике:

1. Российские организации

Адрес, указанный в учредительных документах:

Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации	Код
Район
Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.)
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владения)
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры (офиса)
Контактный телефон: Руководителя ___________ Гл.бyxгалтера ____________

Адрес, указанный в учредительных            /--\           /--\

документах, и адрес постоянно               |  |           |  |

действующего исполнительного органа         \--/           \--/

                                          совпадают     не совпадают

                                          (нужное отметить знаком V)

В случае несовпадения указывается адрес постоянно действующего исполнительного органа:

Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации	Код
Район
Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.)
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владения)
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры (офиса)
Контактный телефон: Руководителя ___________ Гл.бyxгалтера ____________

Достоверность   и   полноту   сведений,  указанных  на  данной  странице,

подтверждаю:                                 /---\ /---\ /-------\

Подпись ______________________          Дата | | | | | | | | | | |

                                             \---/ \---/ \-------/

Адрес обособленного подразделения организации:

Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации	Код
Район
Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.)
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владения)
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры (офиса)
Контактный телефон: Руководителя ___________ Гл.бyxгалтера ____________

                                                             /---\

                                                 Лист N      |0|3|

                                                             \---/

                                                             /---\

                                                 Страница N  | | |

                                                             \---/

                                                         /-------------\

                                           Форма по КНД  |1|1|5|1|0|4|6|

                                                         \-------------/

ИНН/КПП организации

/

II. Иностранные организации

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________

А	Полный адрес отделения в Российской Федерации
	Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации	Код
	Район
	Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.)
	Улица (проспект, переулок и т.д.)
	Номер дома (владения)
	Номер корпуса (строения)
	Номер квартиры (офиса)
В	Код налогоплательщика в стране регистрации или /------------------------ его аналог (если \------------------------ имеется)
С	Наименование /-------------------------------------------- иностранной организации| \--------------------------------------------
D	/----------------------\ /-------\ Страна регистрации| |Код страны* | | | (инкорпорации) | | \-------/ \----------------------/
Е	Адрес, указанный в учредительных документах иностранной организации

     * - По справочнику "BIC Directory".

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на    данной  странице,

подтверждаю:

                                   /-----\  /-----\  /-----------\

Подпись _____________________ Дата |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                   \-----/  \-----/  \-----------/

                                                             /---\

                                                 Лист N      |0|4|

                                                             \---/

                                                             /---\

                                                 Страница N  | | |

                                                             \---/

                                                         /-------------\

                                           Форма по КНД  |1|1|5|1|0|4|6|

                                                         \-------------/

/---------------------\

|Фамилия,         имя,|

|отчество  физического|

|лица                 |

|---------------------+----------------------------------------

|ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | |

|---------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\

|ИНН/КПП организации  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

\-------------------------------------------------------------/

III. Физические лица

Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя (физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем), производящего выплаты физическим лицам:

служебный __________; домашний _______________

В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется декларация, сообщаю:
Дата рождения*
Место рождения*
Пол:*	/-\ /-\ (нужное муж.| | жен. | | отметить \-/ \-/ знаком V)
Гражданство*
Вид документа, удостоверяющего личность	Код
Серия
Номер
Дата выдачи документа
Адрес места жительства в Российской Федерации:	X
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации	Код
Район
Населенный пункт (город, село, поселок и т.д.)
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владения)
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры

     * строка не  заполняется  для  руководителя  и  главного  бухгалтера

организации.

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на    данной   странице

декларации, подтверждаю:

                                   /-----\  /-----\  /-----------\

Подпись _____________________ Дата |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                   \-----/  \-----/  \-----------/

                                                             /---\

                                                 Лист N      |0|5|

                                                             \---/

                                                             /---\

                                                 Страница N  | | |

                                                             \---/

                                                         /-------------\

                                           Форма по КНД  |1|1|5|1|0|4|6|

                                                         \-------------/

/--------------------\

|Фамилия,        имя,|

|отчество физического|

|лица                |

|--------------------+----------------------------------------

|ИНН физического лица| | | | | | | | | | | | |

|--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\

|ИНН/КПП организации | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

\------------------------------------------------------------/

Налоговая декларации по единому социальному налогу за 200___ г.

(в рублях и копейках)

Наименование показателя	Код строки	Федеральный бюджет		ФСС		ФФОМС		ТФОМС
		по данным		по данным		по данным		по данным
		налогоплательщика	налогового органа	налогоплательщика	налогового органа	налогоплательщика	налогового органа	налогоплательщика	налогового органа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Налоговая база, всего	0100
в том числе последний квартал налогового периода (стр.0120 + стр.0130 + стр.0140)	0110
из него:
- 1 месяц	0120
- 2 месяц	0130
- 3 месяц	0140
Сумма налоговых льгот, всего	0200
в том числе последний квартал налогового периода (стр.0220 + стр.0230 + стр.0240)	0210
из него:
- 1 месяц	0220
- 2 месяц	0230
- 3 месяц	0240
Налоговая база для исчисления налога, всего (стр.0100 - стр.0200)	0300
в том числе последний квартал налогового периода (стр.0320 + стр.0330 + стр.0340) (стр.0110 - стр.0210)	0310
из него:
- 1 месяц (стр.0120 - стp.0220)	0320
- 2 месяц (стр.0130 - стp.0230)	0330
- 3 месяц (стр.0140 - стp.0240)	0340
Сумма начисленного налога, всего	0400
в том числе начислено авансовых платежей по налогу за последний квартал налогового периода	0410
из него:
- 1 месяц	0420
- 2 месяц	0430
- 3 месяц	0440
Сумма начисленных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (налоговый вычет), всего	0500			Х	Х	Х	Х	X	Х
В том числе начислено авансовых платежей по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование за последний квартал расчетного периода	0510			Х	Х	Х	Х	X	Х
из него:				Х	Х	Х	Х	X	Х
- 1 месяц	0520			X	X	X	X	X	X
- 2 месяц	0530			X	X	X	X	X	X
- 3 месяц	0540			X	X	X	X	X	X

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на    данной   странице

декларации, подтверждаю:

                                   /-----\  /-----\  /-----------\

Подпись _____________________ Дата |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                   \-----/  \-----/  \-----------/

                                                             /---\

                                                 Лист N      |0|6|

                                                             \---/

                                                             /---\

                                                 Страница N  | | |

                                                             \---/

                                                         /-------------\

                                           Форма по КНД  |1|1|5|1|0|4|6|

                                                         \-------------/

/--------------------\

|Фамилия,        имя,|

|отчество физического|

|лица                |

|--------------------+----------------------------------------

|ИНН физического лица| | | | | | | | | | | | |

|--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\

|ИНН/КПП организации | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

\------------------------------------------------------------/

Наименование показателя	Код строки	Федеральный бюджет		ФСС		ФФОМС		ТФОМС
		по данным		по данным		по данным		по данным
		налогоплательщика	налогового органа	налогоплательщика	налогового органа	налогоплательщика	налогового органа	налогоплательщика	налогового органа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Подлежит начислению в федеральный бюджет, всего	0600			X	X	X	X	X	X
в том числе начислено авансовых платежей за последний квартал налогового периода	0610			X	X	X	X	X	X
из него:
- 1 месяц	0620			X	X	X	X	X	X
- 2 месяц	0630			X	X	X	X	X	X
- 3 месяц	0640			X	X	X	X	X	X
Расходы, произведенные на цели государственного социального страхования за налоговый период, всего	0700	X	X			X	X	X	X
в том числе последний квартал налогового периода (стр.0720 + стр.0730 + стр.0740)	0710	X	X			X	X	X	X
из него:
- 1 месяц	0720	Х	Х			Х	X	X	X
- 2 месяц	0730	X	X			X	X	X	X
- 3 месяц	0740	X	X			X	X	X	X
Возмещено испольнительным органом ФСС за налоговый период, всего	0800	X	X			X	X	X	X
в том числе последний квартал налогового периода (стр.0820 + стр.0830 + стр.0840)	0810	X	X			X	X	X	X
из него:
- 1 месяц	0820	Х	X			X	X	X	X
- 2 месяц	0830	Х	X			X	X	X	X
- 3 месяц	0840	Х	X			X	X	X	X
Подлежит начислению в ФСС за налоговый период, всего (стр.0400 - стр.0700 + стр.0800)	0900	X	X			X	X	X	X
в том числе начислено авансовых платежей за последний квартал налогового периода (стр.0410 - стр.0710 + стр.0810)	0910	X	X			X	X	X	X
из него: - 1 месяц (стр.0420 - стр.0720 + стр.0820)	0920	X	X			X	X	X	X
- 2 месяц (стр.0430 - стр.0730 + стр.0830)	0930	X	X			X	X	X	X
- 3 месяц (стр.0440 - стр.0740 + стр.0840)	0940	X	X			Х	X	X	X
Справочно: Выплаты, не отнесенные к расходам, уменьшающим налоговую базу по налогу на прибыль организаций в налоговом периоде; выплаты, не уменьшающие налоговую базу по налогу на доходы физических лиц в налоговом периоде.	1000		X		X		X		X
Справочно: Суммы, не подлежащие налогообложению за налоговый период в соответствии со статьей 238 Налогового кодекса Российской Федерации, всего	1100		X		X		X		Х

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на    данной   странице

декларации, подтверждаю:

                                   /-----\  /-----\  /-----------\

Подпись _____________________ Дата |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                   \-----/  \-----/  \-----------/

                                                             /---\

                                                 Лист N      |0|7|

                                                             \---/

                                                             /---\

                                                 Страница N  | | |

                                                             \---/

                                                         /-------------\

                                           Форма по КНД  |1|1|5|1|0|4|6|

                                                         \-------------/

/--------------------\

|Фамилия,        имя,|

|отчество физического|

|лица                |

|--------------------+----------------------------------------

|ИНН физического лица| | | | | | | | | | | | |

|--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\

|ИНН/КПП организации | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

\------------------------------------------------------------/

Справочно:

(в рублях и копейках)

	Код строки	За налоговый период	в том числе:
			за последний квартал налогового периода	из него:
				за 1 месяц	за 2 месяц	за 3 месяц
1	2	3	4	5	6	7
Уплачено единого социального налога в федеральный бюджет по данным налогоплательщика	010
Уплачено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (налоговый вычет) по данным налогоплательщика	020

Расчет для заполнения строк 0300 и 0400 (0600)

Код строки

Налоговая база для исчисления налога за налоговый период

Начислено налога

Численность

Федеральный бюджет

ФСС

ФФОМС

ТФОМС

Федеральный бюджет

ФСС

Фонды ОМС

Федеральный бюджет

ФСС

Фонды ОМС

Ставка, %/ руб.

Сумма, руб. коп.

Ставка, %/ руб.

Сумма, руб. коп.

Ставка, %/ руб.

Сумма, руб. коп.

Ставка, %/ руб.

Сумма, руб. коп.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

До 100000 руб.

010

От 100001 руб. до 300000 руб.

020

Х

Х

Х

X

в том числе:

100000 руб.

021

сумма, превышающая 100000 руб.

022

Х

Х

Х

От 300001 руб. до 600000 руб.

030

Х

Х

Х

X

в том числе:

300000 руб.

031

сумма, превышающая 300000 руб.

032

Х

Х

Х

свыше 600000 руб.

040

Х

600000 руб.

041

Х

Х

X

сумма, превышающая 600000 руб.

042

Х

Х

X

Х

Х

Х

Итого:

050

Х

Х

Х

X

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на    данной   странице

декларации, подтверждаю:

                                   /-----\  /-----\  /-----------\

Подпись _____________________ Дата |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                   \-----/  \-----/  \-----------/

                                                             /---\

                                                 Лист N      |0|8|

                                                             \---/

                                                             /---\

                                                 Страница N  | | |

                                                             \---/

                                                         /-------------\

                                           Форма по КНД  |1|1|5|1|0|4|6|

                                                         \-------------/

/--------------------\

|Фамилия,        имя,|

|отчество физического|

|лица                |

|--------------------+----------------------------------------

|ИНН физического лица| | | | | | | | | | | | |

|--------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\

|ИНН/КПП организации | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

\------------------------------------------------------------/

Расчет условия на право применения регрессивных ставок единого социального налога по месяцам последнего квартала налогового периода

Наименование показателя	Код строки	Единица измерения	Нарастающим итогом с начала налогового периода по
			1-й месяц последнего квартала налогового периода		2-й месяц последнего квартала налогового периода		3-й месяц последнего квартала налогового периода
			по данным		по данным		по данным
			налогоплательщика	налогового органа	налогоплательщика	налогового органа	налогоплательщика	налогового органа
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Средняя численность работников	010	чел.
Суммы выплат, произведенных в пользу физических лиц, принимаемые к расчету	020	руб.коп.
10% (30%) работников, имеющих наибольшие по размеру доходы (стр.010 х 10% (30%):100%)	030	чел.
Суммы выплат 10% (30%) работников, имеющих наибольшие по размеру доходы	040	руб.коп.
Налоговая база без учета выплат работникам, имеющим наибольшие по размеру доходы (стр.020 - стр.040)	050	руб.коп.
Налоговая база в среднем на 1 работника (стр.050:(стр.010 - стр.030))	060	руб.коп.
Количество месяцев, истекших с начала налогового периода	070	мес.
Налоговая база в среднем на 1 работника, приходящаяся на один месяц в истекшем налоговом периоде (стр.060: стр.070)	080	руб.коп.

Достоверность и  полноту  сведений,   указанных   на   данной   странице,

подтверждаю:

Руководитель:

     /-----------------------\                      /---\ /---\ /-------\

ИНН  | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата | | | | | | | | | | |

     \-----------------------/                      \---/ \---/ \-------/

Главный бухгалтер:

     /-----------------------\                      /---\ /---\ /-------\

ИНН  | | | | | | | | | | | | | Подпись _______ Дата | | | | | | | | | | |

     \-----------------------/                      \---/ \---/ \-------/

                                  М.П.

Физическое лицо (представитель): ________________________________________

                                    Фамилия, имя, отчество (полностью)

                                    /---\ /---\ /-------\

Подпись ______________________ Дата | | | | | | | | | | |

                                    \---/ \---/ \-------/

     По  расчету  на  право  применения   регрессивных     ставок единого

социального  налога  налогоплательщик  в  последнем  квартале  налогового

периода /нужное подчеркнуть/:

1-й месяц имеет  (не  имеет)  право  на  применение  регрессивных  ставок

единого социального налога

2-й месяц  имеет  (не  имеет)  право  на  применение  регрессивных ставок

единого социального налога

3-й месяц имеет  (не  имеет)  право  на  применение  регрессивных  ставок

единого социального налога

Должность работника

Инспекции МНС России              подпись          расшифровка подписи

"___" ____________________200___ года.

              (дата)

                                                             /---\

                                                 Лист N      |0|9|

                                                             \---/

                                                             /---\

                                                 Страница N  | | |

                                                             \---/

                                                         /-------------\

                                           Форма по КНД  |1|1|5|1|0|4|6|

                                                         \-------------/

ИНН/КПП организации

/

Выплаты в пользу работников, являющихся инвалидами I, II или III групп, включаемые в строку 0200 (код 090)

(в рублях и копейках)

N п/п	Ф.И.О.	Справка учреждения медико-социальной экспертизы				Выплаты работникам-инвалидам за налоговый период, включаемые в строку 0200
		номер	дата выдачи	группа инвалидности	на какой срок установлена инвалидность	Всего	В том числе последний квартал налогового периода	из него:
								1 месяц	2 месяц	3 месяц
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
2.
3.
4.
и т.д.
Итого:	X	Х	Х	Х	Х

Расчет условий на право применения налоговых льгот, установленных подпунктом 2 пункта 1 статьи 239 Налогового кодекса Российской Федерации

Наименование показателя	Код строки	Последний квартал налогового периода
		1 месяц	2 месяц	3 месяц
1	2	3	4	5
I. Для общественных организаций инвалидов (в том числе созданных как союзы общественных организаций инвалидов)
Численность членов организации, всего (чел.)	110
из них: Численность инвалидов и их законных представителей (чел.)	120
Удельный вес, % (стр.120/ стр.110) х 100	130
II. Для организаций, уставный капитал которых полностью состоит из вкладов общественных организаций инвалидов
Среднесписочная численность, всего (чел.)	140
из них: Среднесписочная численность инвалидов (чел.)	150
Удельный вес, % (стр.150/стр.140) х 100	160
Фонд оплаты труда, всего (руб.коп.)	170
из них: Фонд оплаты труда инвалидов (руб.коп.)	180
Удельный вес заработной платы инвалидов, % (стр.180/стр.170) х 100	190

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на    данной   странице

декларации, подтверждаю:

                                   /-----\  /-----\  /-----------\

Подпись _____________________ Дата |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                   \-----/  \-----/  \-----------/

                                                             /---\

                                                 Лист N      |1|0|

                                                             \---/

                                                             /---\

                                                 Страница N  | | |

                                                             \---/

                                                         /-------------\

                                           Форма по КНД  |1|1|5|1|0|4|6|

                                                         \-------------/

ИНН/КПП организации

/

III. Примечание к разделу II (код 200)

Перечень организаций, вклады которых составляют уставный капитал организации, претендующей на право применения налоговой льготы по разделу II
N п/п	Название организации	ИНН	КПП
1.
2.
3.
4.
5.
6.
и т.д.

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на    данной   странице

декларации, подтверждаю:

                                   /-----\  /-----\  /-----------\

Подпись _____________________ Дата |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                   \-----/  \-----/  \-----------/

     По расчету на право применения  льгот,  установленных   подпунктом 2

пункта   1   статьи   239   Налогового   кодекса    Российской Федерации,

налогоплательщик  в  последнем  квартале   налогового   периода   (нужное

подчеркнуть):

1-й месяц имеет (не имеет) право на применение льгот

2-й месяц имеет (не имеет) право на применение льгот

3-й месяц имеет (не имеет) право на применение льгот

Должность работника

Инспекции МНС России              подпись          расшифровка подписи

"___" ____________________200___ года.

              (дата)

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на    данной  странице,

подтверждаю:

                                   /-----\  /-----\  /-----------\

Подпись _____________________ Дата |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                   \-----/  \-----/  \-----------/

                                                             /---\

                                                 Лист N      |1|1|

                                                             \---/

                                                             /---\

                                                 Страница N  | | |

                                                             \---/

                                                         /-------------\

                                           Форма по КНД  |1|1|5|1|0|4|6|

                                                         \-------------/

/---------------------\

|Фамилия,         имя,|

|отчество  физического|

|лица                 |

|---------------------+----------------------------------------

|ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | |

|---------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------\

|ИНН/КПП организации  | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | |

\-------------------------------------------------------------/

Выплаты в пользу иностранных граждан и лиц без гражданства, не обладающих правом на государственное пенсионное, социальное обеспечение и медицинскую помощь, осуществляемые соответственно за счет средств Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации, фондов обязательного медицинского страхования, включаемые в строку 0200 (код 090)

(в рублях и копейках)

N п/п	Ф.И.О.	Выплаты иностранным гражданам и лицам без гражданства за налоговый период, включаемые в строку 0200
1	2	3
1.
2.
3.
4.
и т.д.
Итого:	X

Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   на    данной   странице

декларации, подтверждаю:

                                   /-----\  /-----\  /-----------\

Подпись _____________________ Дата |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                   \-----/  \-----/  \-----------/