Приложение 5. Заявление

Приложение 5

к Порядку организации деятельности

территориальной психолого-медико-педагогической

комиссии городского округа Котельники

Московской области

Форма

Руководителю Территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

городского округа Котельники Московской области

__________________________________________

ФИО руководителя

от __________________________________________

паспорт___________________________________

выдан_____________________________________

адрес регистрации______________________________

__________________________________________

телефон___________________________________

Заявление.

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование в дистанционном онлайн режиме______________________________________________________________________

ФИО ребенка полностью, лица старше 18 лет, дата рождения

______________________________________________________________________

регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка, лица старше 18 лет

с целью (отметить необходимое):

- получения заключения о нуждаемости в создании специальных условий получения образования

- получение заключения о нуждаемости в создании специальных условий ГИА

- консультирование

и предоставить мне копию заключения Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Московской области (далее - ПМПК) и особых мнений специалистов (при их наличии).

Ознакомлен(-а) с тем, что при предварительном обследовании и в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

"____" __________________20___г.

___________________________ / _________________________________

подпись законного представителя ребенка с расшифровкой