Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Порядку организации деятельности

территориальной психолого-медико-педагогической

комиссии городского округа Котельники

Московской области

Форма

                          Председателю ТПМПК

                          _________________________________

                          ФИО руководителя полностью

                          от_______________________________

                          ФИО родителя (законного представителя)

                                  полностью

                          _________________________________

                          документ, удостоверяющий личность

                          _________________________________

                          выдан

                          регистрация по адресу:

                          ________________________________

                          тел.: _____________________________

                      Заявление.

Прошу направить моего ребенка ___________________________________________

ФИО ребенка полностью, дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

регистрация по месту жительства (фактического проживания) ребенка

_________________________________________________________________________

комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка в

Центральную ПМПК Московской области в связи с ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

     Обязуюсь  предоставить  в  управление  развития  отраслей социальной

сферы администрации г.о. Котельники копию заключения ЦПМПК.

"____" __________________20___г.

   дата оформления направления

___________________________ / _________________________________

    подпись законного представителя ребенка с расшифровкой