Приложение 9. Протокол обследования

Приложение 9

к Порядку организации деятельности

территориальной психолого-медико-педагогической

комиссии городского округа Котельники

Московской области

Форма

Территориальная

психолого-медико-педагогическая комиссия

городского округа Котельники Московской области

Протокол обследования

от _________________N________________

ФИО обследуемого_____________________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________________

Возраст на момент обследования_________________________________________________

Пол обследуемого: муж/жен

Место проведения обследования:

в помещениях, закрепленных за ПМПК/ по месту проживания обследуемого/ в образовательной организации/ в медицинской организации/ в организации социальной защиты/ в иной организации/ дистанционно.

Прием: первичный/ повторный

Наличие инвалидности: да/нет________

Инициатор обращения в ПМПК:

родители (законные представители)/ организация осуществляющая образовательную деятельность/ организация здравоохранения/ органы (организации) опеки/ органы (организации) социальной защиты/ бюро МСЭ/ иная организация (указать какая)/ самостоятельно.

Состав/статус семьи____________________________________________________________

Для детей, оставшихся без попечения родителей и детей-сирот: возмездная опека (кроме организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей/ безвозмездная опека / полное государственное обеспечение (организация для детей-сирот и детей оставшихся без попечения родителей/ психоневрологический интернат).

Адрес регистрации (проживания) обследуемого:___________________________________

ФИО родителя (законного представителя):________________________________________

Телефон______________________________________________________________________

Перечень документов, представленных на ПМПК: свидетельство о рождении, паспорт родителя (законного представителя), предыдущее заключение ПМПК, Справка МСЭ, ИПРА, заявление на проведение обследования, выписка из истории развития, характеристика, представление ППк ОО, Согласие на обработку персональных данных, медицинское заключение, иное___________________________________________________________________

Сведения об образовании:

Наименование образовательной организации_______________________________________

Посещал/ не посещал/ посещает в настоящее время

Уровень образования: __________________________________________________________

(дошкольное; начальное общее; основное общее; среднее общее; профессиональное обучение; среднее профессиональное; высшее профессиональное)

Группа/класс/курс _____________________________________________________________

Образовательная программа _____________________________________________________

Реализация образовательной программы с применением дистанционных технологий:______

(да/нет)

Организация обучения: _________________________________________________________

(в ОО; на дому; в санаторной ОО; в мед.организации; семейное образование)

Заключения специалистов ПМПК:

Педагог-психолог______________________________________________________________

Учитель-логопед_______________________________________________________________

Учитель-дефектолог (олигофренопедагог/тифлопедагог/сурдопедагог)_________________

Социальный педагог ___________________________________________________________

Коллегиальное заключение (выводы) ПМПК:

Нуждается/не нуждается: в ранней комплексной помощи/ в создании специальных условий/ в создании специальных условий при проведении ГИА по образовательным программа основного общего/ среднего общего образования/ в организации специального педагогического подхода (индивидуальной профилактической работы)/ в психолого-педагогической помощи.

Нуждается в дополнительном обследовании______________________________________

Предоставление специальных условий образования обучающемуся с ограниченными возможностями здоровья:

Образовательная программа _____________________________________________________

Уровень образования: __________________________________________________________

(дошкольное; начальное общее; основное общее; среднее общее; общее образование обучающихся сУ/о {ИН}; среднее профессиональное; высшее профессиональное)

Реализация образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий:___________________________________________

Предоставление услуг ассистента (помощника):____________________________________

Специальные методы обучения:__________________________________________________

Специальные учебники:_________________________________________________________

Специальные учебные пособия: __________________________________________________

Организация пространства: _____________________________________________________

Тьюторское сопровождение обучающихся: ________________________________________

Направления коррекционной работы:

Педагог-психолог______________________________________________________________

Учитель-логопед_______________________________________________________________

Учитель-дефектолог (олигофренопедагог/тифлопедагог/сурдопедагог) _________________

Социальный педагог____________________________________________________________

Срок проведения обследования с целью подтверждения ранее данных рекомендаций (повторная ПМПК):_________________________________________________________________

Особое мнение специалистов ПМПК: _____________________________________________

Иные рекомендации ПМПК: ____________________________________________________

Руководитель ТПМПК_____________________________

(подпись)

Члены ТПМПК_____________________________

(подпись)

МП