Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты

Приложение N 1

к Порядку предоставления

единовременной муниципальной

денежной выплаты при

вступлении в брак

                                  _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                  паспорт________________________________

                                  _______________________________________

                                  СНИЛС__________________________________

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  адрес электронной почты________________

                                  телефон: ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

Прошу предоставить мне единовременную муниципальную денежную  выплату при

вступлении в брак в размере 5000 (Пять тысяч) рублей.

Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

через кредитную организацию _____________________________________________

                          (наименование кредитной организации, реквизиты)

__________________________________________________________________________

                         (номер счета заявителя)

В  соответствии  с  Федеральным законом  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных данных" согласен (согласна) на обработку, указанных мной

персональных  данных  оператором  управлением социальной защиты населения

администрации Борисовского района.

Перечень  действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная

обработка,   передача  юридическим   лицам  на  основании   соглашений  с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

Срок или  условия прекращения  обработки персональных  данных: ликвидация

оператора.

Порядок отзыва  согласия  на  обработку  персональных данных на основании

заявления субъекта персональных данных.

О результатах принятого решения прошу сообщить:

___ в письменной форме

___ в электронной форме

___ по указанному телефону

"__" __________ 20__ года      ___________________  _____________________

                               (подпись заявителя)    (Ф.И.О. заявителя)

                           Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Инициалы, фамилия и должность специалиста, принявшего документы
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Инициалы, фамилия и должность специалиста, принявшего документы
	Дата приема заявления	Подпись специалиста