Приложение N 1. Заявление о согласии осуществлять соответствующую деятельность

Приложение N 1
к Перечню документов, представляемых кандидатами,
выдвинутыми в порядке самовыдвижения при
проведении выборов депутатов Законодательного
Собрания Забайкальского края четвертого созыва
(рекомендуемая форма)

                                   В ____________________________________

                                     (наименование окружной избирательной

                                                  комиссии)

Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю  согласие  баллотироваться  кандидатом  в  депутаты  Законодательного

Собрания Забайкальского края четвертого созыва по _______________________

________________________________________________________________________.

      (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

в порядке самовыдвижения.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Законодательного Собрания Забайкальского края.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на включение меня в состав краевого списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному избирательному округу на выборах депутатов Законодательного Собрания Забайкальского края четвертого созыва.

Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, в том числе наличия гражданство (подданство) иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, не имеется.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ ________ ____ года, место рождения _________________

              (день) (месяц)

_________________________________________________________________________

адрес места жительства _________________________________________________,

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                        района, города, иного населенного пункта, улицы,

                        номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа ___________________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, ____________________________,

                                             (серия, номер паспорта или

                                            документа, заменяющий паспорт

                                               гражданина Российской

                                                    Федерации)

выдан __________________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН _________________________, СНИЛС ____________________________________

    (идентификационный номер           (страховой номер индивидуального

      налогоплательщика                         лицевого счета)

       (при наличии)

гражданство ____________________________________________________________,

профессиональное образование ___________________________________________,

                              (сведения о профессиональном образовании

                               (при наличии) с указанием организации,

                             осуществляющей образовательную деятельность,

                             года ее окончания и реквизитов документа об

                                   образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий ______

________________________________________________________________________,

  (основное место работы или службы, занимаемая должность, (в случае

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

 (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

   наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                    которого является кандидат)

________________________________________________________________________,

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

 имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о

               дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________,

     (сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо

            кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

________________________________________________________________________.

 (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному

 общественному объединению, статус в данной политической партии, данном

                      общественном объединении)

__________________________         ______________________________________

(подпись собственноручно)           (фамилия, имя, отчество указываются

                                        кандидатом собственноручно)

__________________________________

(дата внесения подписи указывается

   кандидатом собственноручно)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся. При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

7. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

В случае отсутствия судимости сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

8. Если кандидат является иностранным агентом, указывается "иностранный агент"; если является кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, указывается "кандидат, аффилированный с иностранным агентом". Если кандидат не является иностранным агентом, кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, сведения об этом в отношении данного кандидата не указываются.