Приложение N 11. Заявление о назначении доверенных лиц кандидата

Приложение N 11
к Перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми в порядке
самовыдвижения при проведении
выборов депутатов Законодательного
Собрания Забайкальского края
четвертого созыва
(рекомендуемая форма)

                                 В ______________________________________

                                    (наименование окружной избирательной

                                               комиссии)

                                 от кандидата в депутаты Законодательного

                                 Собрания Забайкальского  края четвертого

                                                 созыва

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

                                 выдвинутого в порядке самовыдвижения  по

                                 ________________________________________

                                   (наименование и номер одномандатного

                                         избирательного округа)

Заявление
о назначении доверенных лиц кандидата

В соответствии со статьей 32 Закона Забайкальского края "О выборах депутатов Законодательного Собрания Забайкальского края" назначаю своих доверенных лиц в количестве ____ человек.

1. ________________________, дата рождения _______ _______ ________ года,

   (фамилия, имя, отчество)                (число) (месяц)

вид документа _________________________, серия документа _______________,

номер _________________________________, дата выдачи ___________________,

основное место работы или службы, должность, род занятий ________________

                                                          (наименование

________________________________________________________________________,

   основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -

                            род занятий)

_________________________________________________________________________

(отдельно   указывается,  находится   ли   лицо  на  государственной  или

                         муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

    город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

2 ...

Приложения:

1. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами кандидата ___ штук.

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                              ___________________________

                                                         (дата)