Приложение 3

Приложение 3
к Положению о Почетной грамоте
Думы Полевского городского округа

Форма

                                                        Председателю Думы

                                             Полевского городского округа

                                             ____________________________

                                                   (И.О. Фамилия)

                                СОГЛАСИЕ

           гражданина, представляемого к награждению Почетной

               грамотой Думы Полевского городского округа,

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

      (вид, номер, сведения о дате выдачи указанного документа

                         и выдавшем его органе)

проживающий по адресу ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с Федеральным законом от 27  июля  2006  года  N  152-ФЗ

"О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей и в своем интересе даю

согласие  Думе  Полевского  городского  округа,  расположенной по адресу:

623383,  Свердловская  обл.,  г. Полевской, ул. Свердлова, д. 19, каб. 23

(далее  -  оператор)  на  обработку  моих  персональных  данных,  включая

обработку    (любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение)  моих  персональных  данных,  содержащихся в представлении к

награждению Почетной грамотой Думы Полевского городского округа.

     Я  проинформирован (а) о том, что обработка моих персональных данных

будет  осуществляться  в  полном соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  дается  мной  в  целях  рассмотрения  вопроса о

награждении   Почетной  грамотой  Думы  Полевского  городского  округа  и

распространяется на следующие данные:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2) должность, подразделение (отдел, участок, отделение);

     3)   место  работы  (полное  наименование  организации  с  указанием

организационно-правовой формы);

     4) дата рождения (число, месяц, год);

     5)  образование  (наименование  учебного  заведения,  год окончания,

специальность);

     6) ученая степень, ученое звание (при наличии);

     7) трудовой стаж, стаж работы в отрасли, стаж работы в организации;

     8) какими наградами награжден (а);

     9)  сведения  о трудовой и общественно - политической деятельности с

указанием  конкретных  заслуг,  в  соответствии с пунктом 1.1 Положения о

Почетной грамоте Думы Полевского городского округа.

     Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.

     Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие в любое время

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично  представителю оператора и

зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

     Я  ознакомлен  (а)  с тем, что в случае отзыва согласия на обработку

персональных  данных  оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  моего  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах

2 - 11 части 1  статьи  6,  части  2  статьи  10  и  части  2  статьи  11

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

"___" ______________ 20 ___ г. ______________/___________________________

      (дата подписания)           (подпись)          (И.О. Фамилия)