Приложение 1

Приложение 1
к Положению о Почетной грамоте
Думы Полевского городского округа

Форма

                                                        Председателю Думы

                                             Полевского городского округа

                                             ____________________________

                                                   (И.О. Фамилия)

                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                    к награждению Почетной грамотой Думы

                        Полевского городского округа

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, подразделение (отдел, участок, отделение) _________________

_________________________________________________________________________

3. Место работы, общая численность сотрудников организации ______________

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование организации)

4. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

         (наименование учебного заведения, год окончания, специальность)

6. Ученая степень, ученое звание (при наличии) __________________________

7. Трудовой стаж ________________________________________________________

Стаж работы (службы) в отрасли __________________________________________

Стаж работы (службы) в организации ______________________________________

8. Какими наградами награжден (а) _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (почетные грамоты, почетные звания, ордена, медали и даты награждений)

9. Сведения  о  трудовой   и   общественно-политической   деятельности  с

указанием конкретных заслуг представляемого к награждению, основания  для

награждения в соответствии с пунктом  1.1. Положения  о  Почетной грамоте

Думы Полевского городского округа _______________________________________

_________________________________________________________________________

10. Предлагаемая формулировка текста о награждении ______________________

11. Планируемая дата награждения ________________________________________

_____________________________________ ___________ _______________________

(должность руководителя организации/   (подпись)     (И.О. Фамилия)

      инициатор награждения)

М.П.                                          ___________________________

                                                   (дата подписания)