Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

Кому: ________________________________________ ________________________________________ (наименование уполномоченного органа) от кого: ________________________________________ ________________________________________ (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП) ________________________________________ ________________________________________ (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес) ________________________________________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес фактического проживания уполномоченного лица) ________________________________________ ________________________________________ (данные представителя заявителя)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка с кадастровым номером _____________ <1>.

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставлении земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания территории/проектной документацией лесного участка, утвержденным _____________________________/схемой расположения земельного участка на кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению <2>.

Испрашиваемый земельный участок будет образован из земельного участка с кадастровым номером (земельных участков с кадастровыми номерами) __________________ <3>.

Основание предоставления земельного участка: _________________________ <4>.

Цель использования земельного участка _____________________________________.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка: собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ___________________________ <5>.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории _______________________ <6>.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: ____________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________ __________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Дата

______________________________

<1> Указывается, в случае если границы испрашиваемого земельного участка под