Приложение 2. Заявление о предоставлении из областного бюджета Тверской области субсидий юридическим лицам на возмещение затрат на технологическое присоединение сооружений связи к электрическим сетям для обеспечения услугами связи малочисленных населенных пунктов Тверской области

Приложение 2
к Порядку предоставления
из областного бюджета Тверской области
субсидий юридическим лицам на возмещение
затрат на технологическое присоединение сооружений
связи к электрическим сетям для обеспечения
услугами связи малочисленных населенных пунктов
Тверской области

                                Заявление

                о предоставлении из областного бюджета 

              Тверской области субсидий юридическим лицам 

        на возмещение затрат на технологическое присоединение 

        сооружений связи к электрическим сетям для обеспечения 

           услугами связи малочисленных населенных пунктов 

                              Тверской области

     1. Наименование получателя субсидии: _______________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Юридический/фактический адрес: __________________________________________

тел. ____________________________________________________________________

Электронная почта: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид   экономической   деятельности   в   соответствии    с    Единым

государственным  реестром  юридических  лиц  с  указанием      кода и его

расшифровкой ____________________________________________________________

Расчетный размер субсидии в рублях ______________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма субсидии: _________________________________________________________

     Прошу предоставить субсидию из областного бюджета  Тверской  области

юридическим лицам на возмещение затрат на  технологическое  присоединение

сооружений связи к электрическим сетям  для  обеспечения  услугами  связи

малочисленных населенных пунктов Тверской области _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

Расчетный счет N ________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

                            (наименование банка)

     2. Подтверждаю, что ________________________________________________

                               (наименование юридического лица)

     по состоянию на день подачи заявления  осуществлено  технологическое

присоединение сооружений связи  к  электрическим  сетям  для  обеспечения

услугами связи малочисленных населенных пунктов Тверской области согласно

перечню мест планируемого размещения  сооружений  связи  в  малочисленных

населенных  пунктах  Тверской  области,  утвержденному     правовым актом

Министерства цифрового  развития  и  информационных  технологий  Тверской

области, к ____ сооружениям связи.

     3. С условиями предоставления Субсидии ознакомлен(-а).

     4.  Соответствие   критериям,   требованиям   и     условиям Порядка

предоставления  из   областного   бюджета   Тверской     области субсидий

юридическим лицам на возмещение затрат на  технологическое  присоединение

сооружений связи к электрическим сетям  для  обеспечения  услугами  связи

малочисленных  населенных   пунктов   Тверской   области,   утвержденного

постановлением Правительства Тверской области, подтверждаю.

     5.  Об  ответственности  за  представление  заведомо   недостоверной

информации предупрежден(а).

     6.     Даю     согласие     на             публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной сети Интернет информации об  участнике

отбора, о подаваемом заявлении.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
...

"___" __________ 20__ г. ________________ ______________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

М. П. (при наличии)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

     "___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                   (должность лица, принявшего заявление)

________________________________ ________________________________________

          (подпись)                         (расшифровка подписи)

М. П. (при наличии)