Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета по
градостроительству и архитектуре
от 05 июня 2024 N 12-н

                              Отметка о размещении (дата и учетный номер)

                                  сведений о профилактическом мероприятии

                                                          в ЕРКНМ, QR-код

                     ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

               КОМИТЕТ ПО ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВУ И АРХИТЕКТУРЕ

              пл. Ломоносова, д. 2, Санкт-Петербург, 191023

               Тел.: (812) 576-16-00 Факс: (812) 710-48-03

       E-mail: kga@kga.gov.spb.ru Сайт: http://www.kgainfo.spb.ru

                                  ОТЧЕТ

                 о результатах профилактического визита

                    от "___" ________________ ____ г.

     1. Дата, время и форма  проведения  обязательного  профилактического

визита:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается   дата,   время   и   форма         проведения (в форме

профилактической   беседы    по    месту    осуществления    деятельности

контролируемого лица либо путем использования видео-конференц-связи)

     2.  Полное  наименование  организации  -  контролируемого    лица, в

отношении которого проведен профилактический визит,  ИНН  контролируемого

лица, адрес:

_________________________________________________________________________

         (наименование организации, ИНН, адрес юридического лица)

     3.   Фамилия,   имя   и   отчество   (при   наличии)   представителя

(представителей)      контролируемого       лица,       присутствовавшего

(присутствовавших) при проведении обязательного профилактического визита:

_________________________________________________________________________

     4.  Наименование  должности,  фамилия  и  инициалы  должностных(ого)

лиц(а), проводивших(его) профилактический визит:

_________________________________________________________________________

     5. Рекомендованные контролируемому лицу способы  снижения  категории

риска (если такие способы были рекомендованы):

_________________________________________________________________________

     6. Консультирование  контролируемого  лица  проведено  по  следующим

вопросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Сведения,  необходимые  для  отнесения  объектов  муниципального

контроля к категориям риска (при их сборе должностным лицом) ____________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________ _________________________

  (должность, фамилия, инициалы инспектора,            (подпись)

     проводившего профилактический визит)