Приложение N 3. Заявка на участие в запросе предложений

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии субъектам
малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат, связанных
с приобретением оборудования в целях
создания, и (или) развития и (или) модернизации
производства товаров (работ, услуг)

                                ЗАЯВКА

                   на участие в запросе предложений

     Прошу  предоставить  субсидию в соответствии Порядком предоставления

субсидии  субъектам  малого  и среднего предпринимательства на возмещение

части  затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания, и

(или)  развития  и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

(далее - Порядок):

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
ИНН
КПП (для ЮЛ)
ОГРН
Паспортные данные	Серия _______________________ номер _______________________ дата выдачи ___________________________ кем выдан ____________________________________________________________________________________
Местонахождение и адрес индивидуального предпринимателя или юридического лица
E-mail
Номер телефона
Место осуществления предпринимательской деятельности	г. Лабытнанги, ул. __________________________________ дом _________________________________ наименование объекта _________________________________________
Вид экономической деятельности (в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ /ЕГРИП) (указать основной / дополнительный)
Режим налогообложения
Банковские реквизиты заявителя (ЮЛ / ИП)	Наименование банка _________________________________________ р/с ______________________________________ к/с ______________________________________ БИК _____________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению:

Сумма субсидии, на которую претендует заявитель, рублей

     Подавая    настоящую    Заявку,   я  подтверждаю,  что  соответствую

требованиям Порядка.

     Даю    свое    согласие   на  осуществление  главным  распорядителем

(распорядителем)  бюджетных  средств, предоставившим субсидии, и органами

государственного    (муниципального)    финансового    контроля  проверок

соблюдения условий и порядка предоставления субсидий.

     С  Порядком  предоставления  субсидии  субъектам  малого  и среднего

предпринимательства    на    возмещение    части    затрат,  связанных  с

приобретением  оборудования  в  целях  создания, и (или) развития и (или)

модернизации производства товаров (работ, услуг) ознакомлен (а).

     Настоящей    Заявкой    гарантирую    достоверность  предоставленной

информации,   и  даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных

указанных  в  Заявке  на  участие  в конкурсе и предоставленных в составе

Заявки,  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора, о подаваемом участником отбора Заявке, иной информации

об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Руководитель:   ____________________   __________________________________

         МП          (подпись)                     (Ф.И.О.)

(при наличии печати)

Дата: ____________________