Приложение 1. Обращение на реализацию инвестиционного проекта на территории Палласовского муниципального района Волгоградской области

Приложение 1
к Регламенту
сопровождения инвестиционных проектов,
реализуемых и (или) планируемых к
реализации на территории Палласовского
муниципального района
Волгоградской области

                                 Обращение

         (оформляется на фирменном бланке инвестора (при наличии)

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование инвестора)

просит  оказать  содействие  по  реализации  инвестиционного  проекта  на

территории Палласовского муниципального района Волгоградской области

_________________________________________________________________________

                   (наименование инвестиционного проекта)

Основная информация об инвесторе
	Основной вид деятельности
	Реквизиты:
	Юридический адрес
	Фактический адрес
	ИНН
	Телефон/факс
	Адрес электронной почты
	ФИО и должность руководителя:
Основная информация о реализуемом и (или) планируемом к реализации инвестиционном проекте
	Полное наименование инвестиционного проекта
	Отрасль, в которой реализуется инвестиционный проект
	Краткая характеристика инвестиционного проекта (содержание, планируемые результаты)
	Год начала реализации инвестиционного проекта
	Год окончания реализации инвестиционного проекта
	Срок окупаемости инвестиционного проекта
	Объем инвестиций по инвестиционному проекту (млн руб.), в том числе:
	Собственные средства (при наличии)
	Иные источники (при наличии)
	Количество новых рабочих мест в случае, если таковые предусмотрены проектом
	Вид продукции (услуг)
	Производственная мощность (ед./год) в случае, если проектом предусмотрен выпуск продукции, в том числе сведения об увеличении объемов производства продукции и (или) расширении ассортимента производимой продукции в случае, если такое предусмотрено проектом
	Сумма налоговых перечислений по результатам реализации инвестиционного проекта (тыс. руб./год)
	Необходимые формы сопровождения(консультационная, информационная, юридическая, административная и организационная)
	Необходимые формы поддержки (формулируются инвестором самостоятельно)
	Потребность в энергоресурсах и инфраструктуре
	Потребность в подборе земельного участка, необходимого для реализации инвестиционного проекта, и требования к нему
Контактные данные лица, уполномоченного инвестором на взаимодействие при рассмотрении и сопровождении инвестиционного проекта
	ФИО
	Должность
	Контактный телефон
	Адрес электронной почты

     Инвестор подтверждает:

     вся  информация,  содержащаяся  в  обращении  и  прилагаемых  к  ней

документах, является достоверной;

     инвестор   не  находится  в  стадии  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  инвестору другого юридического

лица), ликвидации или банкротства.

     Инвестор не возражает против:

     доступа  к  указанной информации лиц, участвующих в оценке обращения

и приложенных к нему документов;

     размещения  сведений  (наименование инвестиционного проекта, краткая

характеристика  инвестиционного  проекта)  об  инвестиционном  проекте на

информационном  ресурсе администрации Палласовского муниципального района

Волгоградской области в сети Интернет;

     передачи   в  агентство  развития  Волгоградской  области  сведений,

содержащихся в настоящем обращении.

     Инвестором  предоставлено  согласие на обработку персональных данных

(Приложение к обращению).

     Перечень  прилагаемых  к обращению документов с указанием количества

страниц:

     1.

Инвестор ______________________________ _________________________________

                    (подпись)                   (инициалы, фамилия)

М.П.                                                 ____________________

(при наличии печати)                                         (дата)