Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 5 июня 2024 г. N 85-п "Об организации медицинской помощи больным с нервно-мышечной патологией, в том числе со спинальной мышечной атрофией"
- Приложение N 1. Положение об организации медицинской помощи пациентам с нервно-мышечной патологией, в том числе со спинальной мышечной атрофией
- Приложение. Извещение о случае впервые выявленного заболевания
Приложение. Извещение о случае впервые выявленного заболевания
Приложение
к Положению об организации
медицинской помощи пациентам
с нервно-мышечной патологией,
в том числе со спинальной
мышечной атрофией
Извещение
о случае впервые выявленного заболевания
Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
Адрес регистрации:
Район ______________________________________________________________
Населённый пункт ___________________________________________________
Улица ______________________________________________________________
Дом N ______________ Корпус ______________ Квартира N ______________
Адрес фактического проживания:
Район ______________________________________________________________
Населённый пункт ___________________________________________________
Улица ______________________________________________________________
Дом N ______________ Корпус ______________ Квартира N ______________
Медицинская организация по прикреплению пациента ___________________
Диагноз (развёрнутый) ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Код по МКБ-10 ______________________________________________________
Семейный/спорадический случай заболевания (подчеркнуть) ____________
Инвалидность _______________________________________________________
Потребность в лекарственном обеспечении (наименование лекарственного
средства, иные применяемые аналоги) _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные данные ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Специальность и ФИО (полностью) врача, установившего диагноз _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________