Приложение N 1. Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе местного самоуправления Павловского
муниципального округа
_______________________________

Заявление
о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма, место нахождения, индивидуальный номер налогоплательщика, код по ОКВЭД по основной деятельности соответствующий цели предполагаемого водопользования, адрес электронной почты - для юридического лица; фамилия, имя отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, индивидуальный номер налогоплательщика, данные документа, удостоверяющего личность, адрес электронной почты - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________

Действующего на основании: устава, положения, иное (указать вид документа)

________________________________________________________________________________

Зарегистрированного _____________________________________________________________

(кем и когда зарегистрированное юридическое лицо)

В лице __________________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

Дата рождения ___________________________________________________________________

Паспорт серии _________ N ______ код подразделения ________________________________

_________________________________________________________________________________

(иной документ удостоверяющий личность)

выдан "_" ________ ___ г. __________________________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания

_________________________________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон: ________________________, действующего от имени юридического лица:

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" _____________ _____ г., N в реестре ____________________________________________

по иным основаниям _______________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________________

(наименование, идентификационные характеристики водного объекта согласно сведениям, содержащимся в государственном водном реестре, место расположения заявленной к использованию части водного объекта с указанием координат места водопользования, координат местоположения береговой линии (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования))

_________________________________________________________________________________

(вид, цель и срок водопользования)

_________________________________________________________________________________

(регистрационный номер лицензии на пользование недрами (в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых))

_________________________________________________________________________________

(параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км))

(регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре гидротехнических сооружений (в случае использования водного объекта для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках, и с акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем, а также для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках)) для (нужное отметить):

	сброса сточных и (или) дренажных вод
	строительства и реконструкции гидротехнических сооружений
	создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов
	строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов
	разведки и добычи полезных ископаемых
	проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации
	удаления затонувшего имущества
	сплава древесины (лесоматериалов)
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель
	забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства)
	осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках и с акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем
	осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках

сроком с "___" _______________ 20___ г. по "___" _______________ 20___ г.

(указываются даты начала и окончания водопользования)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"___" ________ 20___ г.

(дата подачи заявления)

	/		/
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)