Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа город Арзамас
от 02.04.2024 N 1052

В администрацию г.о.г. Арзамас
Нижегородской области
_______________________________________________
(Ф.И.О. физического лица/Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя/полное наименование организации и
организационно-правовой формы юридического лица) в лице
(для юридических лиц):
_______________________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
__________________________ (вид документа)
__________________________ (серия, номер)
__________________________ (кем, когда выдан)
Сведения о государственной регистрации юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) ________________________
ИНН ___________________________________
Контактная информация
тел. ___________________________________
эл. почта ___________________________________
адрес места нахождения (регистрации)
_______________________________________________

Заявка
на согласование создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа город Арзамас Нижегородской области

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов (далее - ТКО) на территории городского округа город Арзамас Нижегородской области:

1.	Данные о предполагаемом нахождении места (площадки) накопления ТКО:
1.1.	Адрес:
1.2.	Географические координаты:
2.	Данные о технических характеристиках предполагаемого места (площадки) накопления ТКО:
2.1.	наличие подъезда спец. транспорта:
2.2.	покрытие:
2.3.	площадь:
2.3.	наличие и материал ограждения:
2.4.	наличие навеса:
2.5.	наличие уклона от дождевых и талых вод:
2.6.	наличие места для размещения крупногабаритных отходов:
2.7.	количество размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема (отдельно для несортированных отходов и для утилизируемых отходов):
3.	Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:
3.1.	для физического лица:
-	Ф.И.О.:
-	серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:
-	адрес регистрации по месту жительства:
-	контактные данные (телефон, эл. почта):
3.2.	для ИП:
-	Ф.И.О.:
-	ОГРН записи в ЕГРИП:
-	адрес регистрации по месту жительства:
-	контактные данные (телефон, эл. почта):
3.3.	для юридического лица:
-	полное наименование:
-	ИНН, ОГРН записи в ЕГРЮЛ:
-	юридический адрес:
-	фактический адрес:
-	контактные данные (телефон, эл. почта):
4.	Данные о предполагаемых источниках образования ТКО, которые планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:
4.1.	сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, планируемые к складированию в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:
5.	Расстояние от места (площадки) накопления ТКО до ближайшего жилого дома:
и водопровода:

К заявке прилагается:

1. схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте масштаба 1:2000 (приложение N 1).

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов. Заявитель дает согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящей заявке, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме).

Заявитель:
"_____" ________________ 20 ___ года		/