Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 06.06.2024 N 1743-па

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                            муниципального образования)

                            от __________________________________________

                            (для  заявителя  юридического  лица -  полное

                            наименование,  организационно-правовая форма,

                            сведения о государственной регистрации, место

                            нахождения, контактная  информация:  телефон,

                            эл. почта; для заявителя  физического  лица -

                            фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии),

                            паспортные   данные,   регистрация  по  месту

                            жительства,  адрес  фактического  проживания,

                            телефон, эл. почта;

                            ____________________________________________,

                            (для представителя (законного представителя):

                            фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии),

                            паспортные   данные,   регистрация  по  месту

                            жительства,  адрес  фактического  проживания,

                            телефон, электронная почта;)

                            действующего на основании ___________________

                            реквизиты      документа,     удостоверяющего

                            полномочия представителя

                               Заявление

       о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

           использования земельного участка или объекта

                      капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования земельного участка или объекта капитального  строительства:

сведения о земельном участке: ___________________________________________

                        (адрес земельного участка либо месторасположение)

_________________________________________________________________________

                (кадастровый номер земельного участка)

______________________________________ __________________________________

      (площадь земельного участка)      (вид права на земельный участок)

_________________________________________________________________________

    (существующий вид разрешенного использования земельного участка)

сведения о существующем (планируемом) объекте капитального строительства:

_________________________________________________________________________

         (кадастровый номер объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

    (площадь объекта капитального строительства) (вид права на объект

_________________________________________________________________________

капитального строительства)(этажность объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

      (назначение (наименование) объекта капитального строительства)

     Наименование испрашиваемого вида  использования  земельного  участка

или   объекта   капитального   строительства   с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:___________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

1) на бумажном носителе:
а) почтовым отправлением
б) в МКУ "ЦИОГД"
2) лично в МФЦ
3) в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного должностного лица, в личный кабинет на Едином портале, на Региональном портале

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

____________________ ___________________ ____________________________

       (дата)             (подпись)               (ФИО)