Приложение 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

                       о снятии с учета граждан

                в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Дата __________________

Я, _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан  в  качестве нуждающихся  в  жилых помещениях  по

категории ___________ с"___" ________, с составом семьи ________________.

Прошу снять меня с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Решение по результатам рассмотрения настоящего  заявления прошу выдать:на

бумажном носителе или в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: В электронном виде При личном обращении Посредством областного(федерального) портала государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанного портала) В МФЦ

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1 _____________________ ____________________________

         (подпись)          (расшифровка подписи)

2._____________________ ____________________________

         (подпись)          (расшифровка подписи)

3._____________________ _______________________________

         (подпись)          (расшифровка подписи)

4._____________________ ______________________________

         (подпись)          (расшифровка подписи)

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата: "__" _______________ г.