Приложение 2. Форма 1 "Заявление"

Приложение 2

к Положению о порядке лицензирования

видов деятельности (работ, услуг)

в области пожарной безопасности

Форма 1

Регистрационный номер------------

Дата регистрации-----------------

                                            В----------------------------

                                            (указывается орган Государст-

                                            -----------------------------

                                            венной противопожарной службы

Заявление

На получение лицензии----------------------------------------------------

                       (вид деятельности, срок)

-------------------------------------------------------------------------

Соискатель---------------------------------------------------------------

            (полное и сокращенное наименование предприятия,

-------------------------------------------------------------------------

 (учреждения, организации, субъекта предпринимательской деятельности)

-------------------------------------------------------------------------

Адрес--------------------------------------------------------------------

    (юридический, для граждан - домашний адрес и паспортные данные)

-------------------------------------------------------------------------

Телефон----------------- Телетайп ------------------ Факс ---------------

Территория, на которой будет производиться  деятельность, выполняться ра-

боты (услуги) -----------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

Государственная регистрация проведена------------------------------------

К заявлению  прилагаются документы,  подтверждающие  возможность и готов-

ность осуществления указанного вида деятельности.

Дата---------------------- Подпись соискателя----------------------------