Приложение 3. Форма 2 "Лицензия"

Приложение 3

к Положению о порядке лицензирования

видов деятельности (работ, услуг)

в области пожарной безопасности

Форма 2

Герб Российской Федерации

Государственная противопожарная служба Министерства внутренних дел Российской Федерации (наименование органа лицензирования)

Регистрационный номер----------------------------

Дата выдачи--------------------------------------

Лицензия

Настоящая лицензия выдана------------------------------------------------

                           (полное и сокращенное наименование соискателя)

------------------------------------------------------------------------

Юридический (для граждан - домашний) адрес------------------------------

                                                 (для граждан указывается

-------------------------------------------------------------------------

               серия, номер паспорта, кем выдан, когда)

На основании заявления---------------------------------------------------

                               (указывается регистрационный номер

-----------------------------------------  и представленной документации,

        и дата регистрации)

предоставляется право осуществления деятельности на----------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

                    (разрешенный вид деятельности)

на территории------------------------------------------------------------

Условия действия лицензии прилагаются------------------------------------

Лицензия действительна до-------  "---"  -------- 19 -- г.

Руководитель органа лицензирования--------------------------    Ф.И.О.

                                          (подпись)

"---"---------19--г.

М.П.