Приложение 1. Заявление о назначении доплаты

Приложение 1
к Положению
о назначении ежемесячной доплаты
выборным должностным лицам
местного самоуправления
Агаповского муниципального района

                                                        Главе Агаповского

                                                    муниципального района

                                      ___________________________________

                                                     (инициалы и фамилия)

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (место работы, должность заявителя)

                                      Домашний адрес ____________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон ___________________________

                                Заявление

     В соответствии с Уставом  Агаповского  муниципального  района  прошу

назначить мне  ежемесячную  доплату  (возобновить  ежемесячную  доплату),

(нужное подчеркнуть)

Пенсию __________________________________________________________________

                              (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

           (наименование органа, назначающего трудовую пенсию)

     При  замещении  государственной  должности   Российской   Федерации,

государственной  должности  субъекта  Российской   Федерации,   должности

федеральной государственной гражданской службы, должности государственной

гражданской службы Челябинской области, выборной муниципальной  должности

или должности муниципальной службы, или назначении пенсии за выслугу лет,

ежемесячного пожизненного  содержания,  установлении  иного  ежемесячного

материального обеспечения,  выезде  на  постоянное  место   жительства за

пределы Челябинской области обязуюсь в пятидневный срок сообщить об  этом

в администрацию Агаповского сельского поселения.

"___" _________________ г.                        _______________________

            (дата)                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: _________________ г.

                               __________________________________________

                                   (подпись, инициалы и фамилия лица,

                                уполномоченного регистрировать заявление)